【关于全子宫切除的那点事儿！】
由于各种各样的原因，比如最常见的子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫腺肌症等等，很多患者接受了全子宫切除手术。那么，有关全子宫切除手术，我们需要了解些什么呢？
什么情况需要切除全子宫呢？
很多情况需要进行全子宫切除术，包括子宫或其他生殖系统器质性病变以及其他系统性原因。
● 子宫或其他生殖系统器质性病变：良性疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症或腺肌瘤、绝经后子宫内膜复杂增生；恶性疾病如子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等在经过医生慎重评估后需要进行全子宫切除术。
● 其他系统性病变：如合并严重凝血功能障碍导致月经来潮出血量过大和贫血；合并精神系统疾病无法生活自理等。同样经过医患双方慎重评估、讨论后可以行全子宫切除术。
手术是通过腹腔镜还是开腹做的？腹腔镜会不会开不干净？
都可以，选择哪种手术方式要根据患者的具体病情、子宫大小和形状、周围粘连情况、以及手术医生的技术能力等各方面决定，宗旨只有一个，就是保证病人安全。腹腔镜和开腹手术的范围是一模一样的，完全不存在腹腔镜开不干净的问题。
全子宫切除手术的范围是什么？
全子宫切除手术的范围是子宫体和子宫颈。近年来，由于越来越多的研究显示很大一部分卵巢癌事实上起源于输卵管，所以我们一般建议在全子宫切除的同时切除双侧输卵管，预防将来可能的卵巢癌的发生。
对于宫颈癌患者，除非非常早期的病例，一般需要做广泛全子宫切除，手术范围除了子宫和宫颈外，还需要一并切除宫旁3cm和与宫颈相连的3cm阴道。这个手术范围就相当大了，是妇科最大的手术之一。
能不能保留宫颈呢？
很多患者会问 【我就是子宫肌瘤，我还年轻，能不能保留我的宫颈，就做个次全子宫切除术呢？】
对此，作为医生，仁者见仁智者见智。保留宫颈固然有它的好处，手术损伤减少，维持盆底的正常解剖，而且因为宫颈还留着，对性生活基本没有什么影响。但是，从医疗的角度讲，残端宫颈没事固然好，一旦出问题，处理起来可就是大费周章了。比如残端宫颈肌瘤、残端宫颈癌等，由于之前次全子宫切除术造成盆腔粘连，影响了局部正常解剖结构，所以会导致对后续残端宫颈疾病的手术处理异常困难，大大增加了手术的难度和损伤周围器官的可能性。同时，除了前面提到的宫颈保留可能的一些益处以外，保留宫颈没有其他更多的必要性。所以，是否要保留宫颈，还需根据医患双方的讨论和意向决定。
子宫切除了我就会变成男人了吗？
很多患者担心切除了子宫，雌激素就没有了，“就会是男人了”。真是这样吗？
当！然！不！是！
注意，子宫的功能最重要的有两个，一是月经来潮，二是怀孕生宝宝。分泌激素不是子宫的职责，而是卵巢的功能。卵巢主要有两个功能，一是分泌维持女性性征的性激素，二是排卵造就下一代。对于绝经以后的患者，由于卵巢功能已经衰竭，同时绝经后卵巢癌发病率增加，我们会建议在切除子宫的时候一并预防性切除输卵管和卵巢。否则，对于绝经前卵巢还有功能的患者，只要卵巢没有病变，医生是不会切除卵巢的。显而易见，卵巢分泌性激素的功能是被保留的，自然不用担心切了子宫以后变男人了。当然，由于卵巢有很少一部分血供来自于子宫，所以，切除子宫后对卵巢的血供还是有一点点影响的。其结果就是有可能卵巢的功能会提早一点点衰退。
切除子宫会影响性生活吗？
问题不大。除了广泛全子宫切除部分阴道壁导致阴道缩短会影响性生活以外，全子宫切除仅切除了宫颈，阴道并没有缩短，所以对性生活并没多大的影响。
术后出现这些问题正常吗？
阴道少量出血或排液
由于子宫切除术后需要用可吸收的肠线缝合阴道顶，所以在阴道顶伤口愈合以及肠线融解过程中，可能会出现少量阴道血性分泌物或排液，有的时候甚至还会有线头掉下来。这是正常的愈合过程，一般会持续至术后2-3周，不必担心。
下腹或伤口隐痛
如果没有发热、下腹针刺样疼痛、阴道脓性分泌物等不适的话，一般没啥大问题。毕竟是手术嘛，总有慢慢恢复的过程。
阴道大量出血
如果出现比月经量还多的阴道出血，必须立即马上到医院就诊。
阴道里有肿块掉出来？
不要犹豫，马上去医院！
术后患者经常问的一些问题？
术后多久能洗澡？
手术后3天就能洗澡，但不要洗盆浴，因为阴道里有伤口。同时，洗澡的时候要记得做好腹部伤口的防水措施，可以贴上防水邦迪，洗完澡后立即揭去邦迪，消毒伤口。
伤口要换药吗？伤口上的邦迪什么时候取掉？
手术后只要伤口保持干燥，不一定要每天对伤口进行消毒处理。至于邦迪，建议术后3-4天就可以揭掉了，让伤口敞开保持干燥对恢复是有好处的。而且长期贴着邦迪可能造成皮肤过敏。
手术后哪些东西能吃？哪些东西不能吃？
手术后由于胃肠道功能恢复需要一定时间，所以可以先吃些容易消化的食品。鸽子汤、黑鱼汤等都是可以吃的。在肠道功能恢复正常前暂时不要吃容易造成胀气的食品，例如牛奶、豆浆等。活血的食品也暂时先不要吃。
多久可以性生活？
由于阴道顶伤口愈合需要时间，通常我们建议手术三个月以后再考虑性生活。
手术以后还需要复查吗？
如果卵巢保留的话，建议每年进行妇科超声检查随访卵巢情况。如果因为宫颈癌前病变或宫颈癌做的手术，需要根据医嘱定期进行阴道检查，因为阴道也有复发可能。
由于各种各样的原因，比如最常见的子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫腺肌症等等，很多患者接受了全子宫切除手术。那么，有关全子宫切除手术，我们需要了解些什么呢？
什么情况需要切除全子宫呢？
很多情况需要进行全子宫切除术，包括子宫或其他生殖系统器质性病变以及其他系统性原因。
● 子宫或其他生殖系统器质性病变：良性疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症或腺肌瘤、绝经后子宫内膜复杂增生；恶性疾病如子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等在经过医生慎重评估后需要进行全子宫切除术。
● 其他系统性病变：如合并严重凝血功能障碍导致月经来潮出血量过大和贫血；合并精神系统疾病无法生活自理等。同样经过医患双方慎重评估、讨论后可以行全子宫切除术。
手术是通过腹腔镜还是开腹做的？腹腔镜会不会开不干净？
都可以，选择哪种手术方式要根据患者的具体病情、子宫大小和形状、周围粘连情况、以及手术医生的技术能力等各方面决定，宗旨只有一个，就是保证病人安全。腹腔镜和开腹手术的范围是一模一样的，完全不存在腹腔镜开不干净的问题。
全子宫切除手术的范围是什么？
全子宫切除手术的范围是子宫体和子宫颈。近年来，由于越来越多的研究显示很大一部分卵巢癌事实上起源于输卵管，所以我们一般建议在全子宫切除的同时切除双侧输卵管，预防将来可能的卵巢癌的发生。
对于宫颈癌患者，除非非常早期的病例，一般需要做广泛全子宫切除，手术范围除了子宫和宫颈外，还需要一并切除宫旁3cm和与宫颈相连的3cm阴道。这个手术范围就相当大了，是妇科最大的手术之一。
能不能保留宫颈呢？
很多患者会问 【我就是子宫肌瘤，我还年轻，能不能保留我的宫颈，就做个次全子宫切除术呢？】
对此，作为医生，仁者见仁智者见智。保留宫颈固然有它的好处，手术损伤减少，维持盆底的正常解剖，而且因为宫颈还留着，对性生活基本没有什么影响。但是，从医疗的角度讲，残端宫颈没事固然好，一旦出问题，处理起来可就是大费周章了。比如残端宫颈肌瘤、残端宫颈癌等，由于之前次全子宫切除术造成盆腔粘连，影响了局部正常解剖结构，所以会导致对后续残端宫颈疾病的手术处理异常困难，大大增加了手术的难度和损伤周围器官的可能性。同时，除了前面提到的宫颈保留可能的一些益处以外，保留宫颈没有其他更多的必要性。所以，是否要保留宫颈，还需根据医患双方的讨论和意向决定。
子宫切除了我就会变成男人了吗？
很多患者担心切除了子宫，雌激素就没有了，“就会是男人了”。真是这样吗？
当！然！不！是！
注意，子宫的功能最重要的有两个，一是月经来潮，二是怀孕生宝宝。分泌激素不是子宫的职责，而是卵巢的功能。卵巢主要有两个功能，一是分泌维持女性性征的性激素，二是排卵造就下一代。对于绝经以后的患者，由于卵巢功能已经衰竭，同时绝经后卵巢癌发病率增加，我们会建议在切除子宫的时候一并预防性切除输卵管和卵巢。否则，对于绝经前卵巢还有功能的患者，只要卵巢没有病变，医生是不会切除卵巢的。显而易见，卵巢分泌性激素的功能是被保留的，自然不用担心切了子宫以后变男人了。当然，由于卵巢有很少一部分血供来自于子宫，所以，切除子宫后对卵巢的血供还是有一点点影响的。其结果就是有可能卵巢的功能会提早一点点衰退。
切除子宫会影响性生活吗？
问题不大。除了广泛全子宫切除部分阴道壁导致阴道缩短会影响性生活以外，全子宫切除仅切除了宫颈，阴道并没有缩短，所以对性生活并没多大的影响。
术后出现这些问题正常吗？
阴道少量出血或排液
由于子宫切除术后需要用可吸收的肠线缝合阴道顶，所以在阴道顶伤口愈合以及肠线融解过程中，可能会出现少量阴道血性分泌物或排液，有的时候甚至还会有线头掉下来。这是正常的愈合过程，一般会持续至术后2-3周，不必担心。
下腹或伤口隐痛
如果没有发热、下腹针刺样疼痛、阴道脓性分泌物等不适的话，一般没啥大问题。毕竟是手术嘛，总有慢慢恢复的过程。
阴道大量出血
如果出现比月经量还多的阴道出血，必须立即马上到医院就诊。
阴道里有肿块掉出来？
不要犹豫，马上去医院！
术后患者经常问的一些问题？
术后多久能洗澡？
手术后3天就能洗澡，但不要洗盆浴，因为阴道里有伤口。同时，洗澡的时候要记得做好腹部伤口的防水措施，可以贴上防水邦迪，洗完澡后立即揭去邦迪，消毒伤口。
伤口要换药吗？伤口上的邦迪什么时候取掉？
手术后只要伤口保持干燥，不一定要每天对伤口进行消毒处理。至于邦迪，建议术后3-4天就可以揭掉了，让伤口敞开保持干燥对恢复是有好处的。而且长期贴着邦迪可能造成皮肤过敏。
手术后哪些东西能吃？哪些东西不能吃？
手术后由于胃肠道功能恢复需要一定时间，所以可以先吃些容易消化的食品。鸽子汤、黑鱼汤等都是可以吃的。在肠道功能恢复正常前暂时不要吃容易造成胀气的食品，例如牛奶、豆浆等。活血的食品也暂时先不要吃。
多久可以性生活？
由于阴道顶伤口愈合需要时间，通常我们建议手术三个月以后再考虑性生活。
手术以后还需要复查吗？
如果卵巢保留的话，建议每年进行妇科超声检查随访卵巢情况。如果因为宫颈癌前病变或宫颈癌做的手术，需要根据医嘱定期进行阴道检查，因为阴道也有复发可能。
华夏银行票据连环案：79张异常汇票1.4亿损失 ,谁之过?
近日，华夏银行南昌分行（以下简称华夏银行）与TCL子公司翰林汇信息产业股份有限公司（以下简称翰林汇），以及天腾系公司之间的一起连环案件，带出了另一起涉及1.448亿元的银行票据案件。
3月19日，翰林汇向南昌市公安局报案称，华夏银行及工作人员涉嫌违规出具金融票据罪，南昌警方于4月10日立案侦查。7月23日，翰林汇再次向南昌市公安局报案称，犯罪嫌疑人肖珣、李鹏涉嫌票据诈骗罪，犯罪嫌疑人肖珣涉嫌私刻公司印章罪、对非国家工作人员行贿罪，犯罪嫌疑人李鹏涉嫌非国家工作人员受贿罪，但警方未予受理。
南昌市公安局办案警官表示，没有受理，是因为翰林汇报案与此前华夏银行的案件是同一个事件主体，已经立案后，不能再次立案。
那么，在翰林汇多次报案的背后，其与华夏银行以及天腾系公司有着怎样的往来纠纷？
此前，翰林汇、华夏银行与天腾系公司签订了《未来提货权融资业务合作协议书》，约定为解决天腾系公司在履行购销协议过程中存在的资金缺口，由华夏银行在融资授信协议约定的额度内向天腾系公司提供融资，用于弥补其资金缺口，翰林汇根据协议约定按照华夏银行指令直接向天腾系公司进行发货。
翰林汇财务负责人表示，华夏银行向翰林汇发放的银行承兑汇票共计162张，涉及金额10.12亿元，翰林汇实际收到83张银行承兑汇票共计4.72亿元，其中有79张在发放过程中被截留，涉及金额5.40亿元。在借款到期后，天腾系公司未能归还1.448亿元。
华夏银行自2016年起，先后向天腾系旗下4家公司发起了诉讼，要求后者归还借款本金及利息1.8亿元，并将翰林汇一同列为被告，要求翰林汇负连带责任。翰林汇财务负责人表示，华夏银行存在违规发放票据的行为，导致大量银行承兑汇票被他人承兑，银行方面应该对造成的损失负责。
8月1日，记者向华夏银行方面发送了采访函，但截至发稿，尚未收到华夏银行的答复。
三方协议
翰林汇成立于1999年4月28日，注册资本1.326亿元，是一家IT产品销售服务商，系TCL集团股份有限公司控股子公司（TCL持股比例为73.69%）。
天腾系公司包括江西省天腾信息产业有限公司（以下简称天腾）、南昌市群房科贸发展有限公司（以下简称群房）、南昌天眼科技有限公司（以下简称天眼）、南昌索克斯信息产业有限公司（以下简称索克斯），经记者多方证实，这4家公司背后的实际控制人均为肖珣和肖山。
公开资料显示，肖珣在香港注册、投资了天腾国际（香港）投资集团有限公司、BINTUO TRADE COMPANY LIMITED等多家公司。
而天腾系公司是翰林汇在江西的代理经销商，双方之间属于贸易往来关系。
2016年9月，华夏银行与天腾动漫科技（江西）有限公司（以下简称天腾动漫）签订了最高额度为2亿元的最高额融资合同，借款主体包含天腾系4家公司在内的22个主体，其中天腾为5760万元、天眼为4800万元、群房为1960万元、索克斯为1960万元，4家公司一共获得了1.448亿元的融资额度。
此外，天腾系4家公司分别与华夏银行签订了最高额融资合同，所获最高融资额度与上述融资额度的分配情况一样。
翰林汇、华夏银行又和天腾系公司作为甲乙丙三方签订了《未来提货权融资业务合作协议书》（以下简称合作协议），该合作协议显示，丙方向甲方进货存在资金缺口，由乙方按照约定向丙方提供融资，甲方根据乙方指令向丙方发货。
翰林汇与天腾系公司签订了购销合同之后，依据合同金额，天腾系公司向华夏银行提出融资申请，华夏银行在接到申请后，通过审查，再向翰林汇签发银行承兑汇票和发货通知书，翰林汇在收到银行承兑汇票和发货通知书后，向天腾系公司发货。
在合作协议中，翰林汇方面指定的工作人员为李鹏。
79张异常汇票
翰林汇与华夏银行、天腾系公司签订了合作协议后，便开始发生业务往来。
据翰林汇统计，华夏银行南昌分行开出的以“天腾系”为付款人，翰林汇为收款人的银行承兑汇票共计162张。其中，有真实交易属于正常业务的83张，面额合计4.72亿元，另外有79张银行承兑汇票并无真实交易，属于异常汇票，最终被天腾系实际控制人肖珣、肖山通过翰林汇财务人员李鹏截留，面额合计5.40亿元。
翰林汇财务负责人告诉《每日经济新闻》记者，华夏银行发放的银行承兑汇票有两种，一是电子汇票，另一种是纸质汇票。“电子汇票直接进入翰林汇的财务系统，不需要经过中间财务人员之手，而纸质汇票，就需要交由财务经办人员，给了不法分子可乘之机。”
翰林汇方面提供的材料显示，肖珣、肖山所获取的银行承兑汇票全部是通过翰林汇财务人员李鹏个人之手，方式包括邮寄、当面交付等。由于北京和南昌两地相距较远，其中部分票据是由天腾系实际控制人从南昌前往北京，由李鹏交付。也有李鹏亲自到华夏银行南昌分行取出票据，再交给肖珣等人。南昌市公安侦查时发现，李鹏在案发期间多次往返南昌，而在此期间，翰林汇没有李鹏因公出差南昌的报销记录，存在可疑行踪。
目前，李鹏已经被拘押在看守所，对于翰林汇提到李鹏存在可疑行踪等方面的情况，记者无法从李鹏处核实。
翰林汇方面称，华夏银行发出的79张承兑汇票，并没有向翰林汇同时发送发货通知书，翰林汇没有收到这些承兑汇票，也没有向天腾系公司发出相应的货物，天腾系实际控制人涉嫌违法背书转让这些银行承兑汇票。肖珣等人通过这些并无真实交易的汇票，合计兑出5.4亿元，在借款到期时，有1.448亿元资金缺口无法归还。
根据中国人民银行的有关规定以及各商业银行票据管理的相关要求，银行对承兑汇票付款或者贴现有着严格的审核要求，包括查询承兑汇票是否真实有效，并审核承兑汇票上的记载是否齐全、真实，印章是否真实、有效、规范，承兑汇票背书是否连续，背书手续是否完备等。
翰林汇财务负责人表示，在肖珣、肖山假冒翰林汇背书的票据上，票据印鉴与翰林汇在银行的预留印鉴章存在明显不符，假冒翰林汇背书所用印鉴章为翰林汇法定代表人“黄旭斌”，而翰林汇预留印鉴章为翰林汇CFO“蔡建明”。
此外，翰林汇通过倒查发现，肖珣、肖山第一批无真实交易以欺骗手段承兑的票据到期时间，与最后一批华夏银行开出承兑汇票的时间跨度长达7个月。而在此期间，华夏银行开出的以“天腾系”为出票人，翰林汇为收款人的银行承兑汇票合计41张，面额合计2.90亿元。其中，正常交易的有5张，金额合计1506万元，而无实际交易、被骗取的承兑汇票高达36张，金额合计2.75亿元。
连环案件
2016年上半年，华夏银行向南昌市公安局报案，南昌市公安对肖珣等人以“骗取银行承兑汇票罪”立案。并于2019年1月完成补充侦查。目前，西湖区检察院已经向西湖区法院提起公诉，刑事案件开庭时间待定。
翰林汇方面认为，该罪名仅仅涵盖了肖珣、肖山等人利用伪造的购销合同和虚假的增值税专用发票，从华夏银行骗取承兑汇票的行为，并未涵盖肖珣、肖山等人伪造翰林汇公司的财务专用章、人名章、合同专用章、公章，将银行承兑汇票背书转让给第三方套取资金这一“冒用他人汇票”的诈骗犯罪行为。
一位不愿具名的律师表示，如果后面在肖某等人涉嫌的骗取票据承兑案的审理中对有关证据的审查认定，发现足以推翻前面已生效民事判决的证据，当事人可以以此为证据申请再审。
2017年起，华夏银行还针对天腾系4家公司发起了4起民事诉讼，分别将天腾、天眼、群房和索克斯告上法庭，同时将天腾动漫、肖珣、翰林汇一同列为被告，要求承担连带责任。
其中，华夏银行诉群房一案，要求群房归还借款本金1960万元，以及利息275.38万元，合计2235.38万元。同时要求翰林汇对华夏银行履行退款责任。
2018年9月13日，南昌市中院审理判决群房向华夏银行偿还银行承兑汇票本金1960万元和逾期付款利息275.38万元，判决翰林汇对此承担连带清偿责任，江西高院二审判决也显示，翰林汇应承担连带清偿责任。
目前，索克斯案已上诉至江西高院，二审时间待定；江西高院一审受理的天腾、天眼两案，已开庭审理，待判决。
关于华夏银行与翰林汇、天腾系方面的刑事案件和民事案件，是否属于刑民交叉案件，前述律师认为，本案已经启动了6起诉讼，仅有1起民事诉讼已经结案，其他民事诉讼和刑事诉讼还在进行之中。目前所能看到的唯一一份已经生效的裁判文书是【（2017）赣01民初133号】民事判决书，其认定的法律事实为：“华夏银行已依约开具了4张出票人为群房科贸公司、收款人为翰林汇公司的银行承兑汇票，并实际交付给了翰林汇公司，华夏银行已依约履行了向群房科贸公司提供融资的义务，但群房科贸公司却违反约定，未能在汇票到期前交付全部票据款，导致华夏银行垫付票据款1960万元，群房科贸公司构成违约。“
律师表示，由此否认了与肖某涉嫌的骗取票据承兑犯罪属同一法律关系。但是，对“同一事实”的认定，并非是指民事法律规范和刑事法律规范作出规定的要件事实，而应是自然意义上的事实本身。因此，本案是否一定不属于民刑交叉案件，还欠缺证据证明。一旦民事案件中涉及的事实对后面刑事案件的审理、善后处置等有影响，也当属同一事实无疑。
谁的责任
在已经开庭审理并判决的群房、索克斯案中，翰林汇作为连带被告，都输了官司，被判承担连带赔偿责任。翰林汇方面认为，涉及同一事实的刑事案件正在处于侦查未结案阶段，法院尚未判决，且华夏银行为天腾系4家公司办理的银行承兑汇票合规性存在问题，亦应该负相当责任。
翰林汇方面也向江西银保监局进行了反映。2018年12月25日，江西银保监局向翰林汇出具了两个方面的答复意见书。
关于对天腾系公司“是否违法办理无真实贸易背景的银行承兑汇票业务”问题，江西银保监局回复称，经调阅天腾系公司相关业务档案及华夏银行提供的南昌市公安局经侦支队发票核验记录，发现华夏银行为天腾系公司办理的部分银行承兑汇票业务的贸易背景是不真实的。
关于“是否承兑汇票时存在重大过错”问题，江西银保监局回复称，经查，华夏银行在为天腾系公司办理银行承兑汇票业务时存在以下问题：
一是对贸易背景真实性的调查审查不到位。档案资料中未见该行对订购合同、收款确认函、发货通知书收到确认函、增值税发票、定期对账单回执等相关单据资料的真实性进行核验的记录。
二是调查审查工作不实。经调阅授信档案，反映该行信贷人员收集的天腾、天眼采购发票金额与授信调查报告中描述的采购量金额不符，档案中提供的银行流水无账号、户名及银行盖章。
三是贷后管理缺失。2015年11月17日，华夏银行为群房开立4张票面金额合计3920万元的电子银行承兑汇票，经调阅贷后检查记录，反映华夏银行信贷人员未对上述业务开展过贷后检查，而上述业务到期时全部发生逾欠。
四是在票据到期出现偿还困难时仍然继续新增授信。
五是员工见证行为存在不实。
8月2日，江西银保监局向《每日经济新闻》记者表示，江西银保监局收到翰林汇公司反映的信访件后，组成核查组对华夏银行南昌分行办理“天腾系”公司银行承兑汇票业务的合规性进行了认真核查，并向该公司出具了《信访事项答复意见书》，相关违规问题已在《信访事项答复意见书》中予以答复。针对发现的违规问题，江西银保监局已采取了相应监管措施，并责令该分行对相关责任人员进行了问责处理。
近日，华夏银行南昌分行（以下简称华夏银行）与TCL子公司翰林汇信息产业股份有限公司（以下简称翰林汇），以及天腾系公司之间的一起连环案件，带出了另一起涉及1.448亿元的银行票据案件。
3月19日，翰林汇向南昌市公安局报案称，华夏银行及工作人员涉嫌违规出具金融票据罪，南昌警方于4月10日立案侦查。7月23日，翰林汇再次向南昌市公安局报案称，犯罪嫌疑人肖珣、李鹏涉嫌票据诈骗罪，犯罪嫌疑人肖珣涉嫌私刻公司印章罪、对非国家工作人员行贿罪，犯罪嫌疑人李鹏涉嫌非国家工作人员受贿罪，但警方未予受理。
南昌市公安局办案警官表示，没有受理，是因为翰林汇报案与此前华夏银行的案件是同一个事件主体，已经立案后，不能再次立案。
那么，在翰林汇多次报案的背后，其与华夏银行以及天腾系公司有着怎样的往来纠纷？
此前，翰林汇、华夏银行与天腾系公司签订了《未来提货权融资业务合作协议书》，约定为解决天腾系公司在履行购销协议过程中存在的资金缺口，由华夏银行在融资授信协议约定的额度内向天腾系公司提供融资，用于弥补其资金缺口，翰林汇根据协议约定按照华夏银行指令直接向天腾系公司进行发货。
翰林汇财务负责人表示，华夏银行向翰林汇发放的银行承兑汇票共计162张，涉及金额10.12亿元，翰林汇实际收到83张银行承兑汇票共计4.72亿元，其中有79张在发放过程中被截留，涉及金额5.40亿元。在借款到期后，天腾系公司未能归还1.448亿元。
华夏银行自2016年起，先后向天腾系旗下4家公司发起了诉讼，要求后者归还借款本金及利息1.8亿元，并将翰林汇一同列为被告，要求翰林汇负连带责任。翰林汇财务负责人表示，华夏银行存在违规发放票据的行为，导致大量银行承兑汇票被他人承兑，银行方面应该对造成的损失负责。
8月1日，记者向华夏银行方面发送了采访函，但截至发稿，尚未收到华夏银行的答复。
三方协议
翰林汇成立于1999年4月28日，注册资本1.326亿元，是一家IT产品销售服务商，系TCL集团股份有限公司控股子公司（TCL持股比例为73.69%）。
天腾系公司包括江西省天腾信息产业有限公司（以下简称天腾）、南昌市群房科贸发展有限公司（以下简称群房）、南昌天眼科技有限公司（以下简称天眼）、南昌索克斯信息产业有限公司（以下简称索克斯），经记者多方证实，这4家公司背后的实际控制人均为肖珣和肖山。
公开资料显示，肖珣在香港注册、投资了天腾国际（香港）投资集团有限公司、BINTUO TRADE COMPANY LIMITED等多家公司。
而天腾系公司是翰林汇在江西的代理经销商，双方之间属于贸易往来关系。
2016年9月，华夏银行与天腾动漫科技（江西）有限公司（以下简称天腾动漫）签订了最高额度为2亿元的最高额融资合同，借款主体包含天腾系4家公司在内的22个主体，其中天腾为5760万元、天眼为4800万元、群房为1960万元、索克斯为1960万元，4家公司一共获得了1.448亿元的融资额度。
此外，天腾系4家公司分别与华夏银行签订了最高额融资合同，所获最高融资额度与上述融资额度的分配情况一样。
翰林汇、华夏银行又和天腾系公司作为甲乙丙三方签订了《未来提货权融资业务合作协议书》（以下简称合作协议），该合作协议显示，丙方向甲方进货存在资金缺口，由乙方按照约定向丙方提供融资，甲方根据乙方指令向丙方发货。
翰林汇与天腾系公司签订了购销合同之后，依据合同金额，天腾系公司向华夏银行提出融资申请，华夏银行在接到申请后，通过审查，再向翰林汇签发银行承兑汇票和发货通知书，翰林汇在收到银行承兑汇票和发货通知书后，向天腾系公司发货。
在合作协议中，翰林汇方面指定的工作人员为李鹏。
79张异常汇票
翰林汇与华夏银行、天腾系公司签订了合作协议后，便开始发生业务往来。
据翰林汇统计，华夏银行南昌分行开出的以“天腾系”为付款人，翰林汇为收款人的银行承兑汇票共计162张。其中，有真实交易属于正常业务的83张，面额合计4.72亿元，另外有79张银行承兑汇票并无真实交易，属于异常汇票，最终被天腾系实际控制人肖珣、肖山通过翰林汇财务人员李鹏截留，面额合计5.40亿元。
翰林汇财务负责人告诉《每日经济新闻》记者，华夏银行发放的银行承兑汇票有两种，一是电子汇票，另一种是纸质汇票。“电子汇票直接进入翰林汇的财务系统，不需要经过中间财务人员之手，而纸质汇票，就需要交由财务经办人员，给了不法分子可乘之机。”
翰林汇方面提供的材料显示，肖珣、肖山所获取的银行承兑汇票全部是通过翰林汇财务人员李鹏个人之手，方式包括邮寄、当面交付等。由于北京和南昌两地相距较远，其中部分票据是由天腾系实际控制人从南昌前往北京，由李鹏交付。也有李鹏亲自到华夏银行南昌分行取出票据，再交给肖珣等人。南昌市公安侦查时发现，李鹏在案发期间多次往返南昌，而在此期间，翰林汇没有李鹏因公出差南昌的报销记录，存在可疑行踪。
目前，李鹏已经被拘押在看守所，对于翰林汇提到李鹏存在可疑行踪等方面的情况，记者无法从李鹏处核实。
翰林汇方面称，华夏银行发出的79张承兑汇票，并没有向翰林汇同时发送发货通知书，翰林汇没有收到这些承兑汇票，也没有向天腾系公司发出相应的货物，天腾系实际控制人涉嫌违法背书转让这些银行承兑汇票。肖珣等人通过这些并无真实交易的汇票，合计兑出5.4亿元，在借款到期时，有1.448亿元资金缺口无法归还。
根据中国人民银行的有关规定以及各商业银行票据管理的相关要求，银行对承兑汇票付款或者贴现有着严格的审核要求，包括查询承兑汇票是否真实有效，并审核承兑汇票上的记载是否齐全、真实，印章是否真实、有效、规范，承兑汇票背书是否连续，背书手续是否完备等。
翰林汇财务负责人表示，在肖珣、肖山假冒翰林汇背书的票据上，票据印鉴与翰林汇在银行的预留印鉴章存在明显不符，假冒翰林汇背书所用印鉴章为翰林汇法定代表人“黄旭斌”，而翰林汇预留印鉴章为翰林汇CFO“蔡建明”。
此外，翰林汇通过倒查发现，肖珣、肖山第一批无真实交易以欺骗手段承兑的票据到期时间，与最后一批华夏银行开出承兑汇票的时间跨度长达7个月。而在此期间，华夏银行开出的以“天腾系”为出票人，翰林汇为收款人的银行承兑汇票合计41张，面额合计2.90亿元。其中，正常交易的有5张，金额合计1506万元，而无实际交易、被骗取的承兑汇票高达36张，金额合计2.75亿元。
连环案件
2016年上半年，华夏银行向南昌市公安局报案，南昌市公安对肖珣等人以“骗取银行承兑汇票罪”立案。并于2019年1月完成补充侦查。目前，西湖区检察院已经向西湖区法院提起公诉，刑事案件开庭时间待定。
翰林汇方面认为，该罪名仅仅涵盖了肖珣、肖山等人利用伪造的购销合同和虚假的增值税专用发票，从华夏银行骗取承兑汇票的行为，并未涵盖肖珣、肖山等人伪造翰林汇公司的财务专用章、人名章、合同专用章、公章，将银行承兑汇票背书转让给第三方套取资金这一“冒用他人汇票”的诈骗犯罪行为。
一位不愿具名的律师表示，如果后面在肖某等人涉嫌的骗取票据承兑案的审理中对有关证据的审查认定，发现足以推翻前面已生效民事判决的证据，当事人可以以此为证据申请再审。
2017年起，华夏银行还针对天腾系4家公司发起了4起民事诉讼，分别将天腾、天眼、群房和索克斯告上法庭，同时将天腾动漫、肖珣、翰林汇一同列为被告，要求承担连带责任。
其中，华夏银行诉群房一案，要求群房归还借款本金1960万元，以及利息275.38万元，合计2235.38万元。同时要求翰林汇对华夏银行履行退款责任。
2018年9月13日，南昌市中院审理判决群房向华夏银行偿还银行承兑汇票本金1960万元和逾期付款利息275.38万元，判决翰林汇对此承担连带清偿责任，江西高院二审判决也显示，翰林汇应承担连带清偿责任。
目前，索克斯案已上诉至江西高院，二审时间待定；江西高院一审受理的天腾、天眼两案，已开庭审理，待判决。
关于华夏银行与翰林汇、天腾系方面的刑事案件和民事案件，是否属于刑民交叉案件，前述律师认为，本案已经启动了6起诉讼，仅有1起民事诉讼已经结案，其他民事诉讼和刑事诉讼还在进行之中。目前所能看到的唯一一份已经生效的裁判文书是【（2017）赣01民初133号】民事判决书，其认定的法律事实为：“华夏银行已依约开具了4张出票人为群房科贸公司、收款人为翰林汇公司的银行承兑汇票，并实际交付给了翰林汇公司，华夏银行已依约履行了向群房科贸公司提供融资的义务，但群房科贸公司却违反约定，未能在汇票到期前交付全部票据款，导致华夏银行垫付票据款1960万元，群房科贸公司构成违约。“
律师表示，由此否认了与肖某涉嫌的骗取票据承兑犯罪属同一法律关系。但是，对“同一事实”的认定，并非是指民事法律规范和刑事法律规范作出规定的要件事实，而应是自然意义上的事实本身。因此，本案是否一定不属于民刑交叉案件，还欠缺证据证明。一旦民事案件中涉及的事实对后面刑事案件的审理、善后处置等有影响，也当属同一事实无疑。
谁的责任
在已经开庭审理并判决的群房、索克斯案中，翰林汇作为连带被告，都输了官司，被判承担连带赔偿责任。翰林汇方面认为，涉及同一事实的刑事案件正在处于侦查未结案阶段，法院尚未判决，且华夏银行为天腾系4家公司办理的银行承兑汇票合规性存在问题，亦应该负相当责任。
翰林汇方面也向江西银保监局进行了反映。2018年12月25日，江西银保监局向翰林汇出具了两个方面的答复意见书。
关于对天腾系公司“是否违法办理无真实贸易背景的银行承兑汇票业务”问题，江西银保监局回复称，经调阅天腾系公司相关业务档案及华夏银行提供的南昌市公安局经侦支队发票核验记录，发现华夏银行为天腾系公司办理的部分银行承兑汇票业务的贸易背景是不真实的。
关于“是否承兑汇票时存在重大过错”问题，江西银保监局回复称，经查，华夏银行在为天腾系公司办理银行承兑汇票业务时存在以下问题：
一是对贸易背景真实性的调查审查不到位。档案资料中未见该行对订购合同、收款确认函、发货通知书收到确认函、增值税发票、定期对账单回执等相关单据资料的真实性进行核验的记录。
二是调查审查工作不实。经调阅授信档案，反映该行信贷人员收集的天腾、天眼采购发票金额与授信调查报告中描述的采购量金额不符，档案中提供的银行流水无账号、户名及银行盖章。
三是贷后管理缺失。2015年11月17日，华夏银行为群房开立4张票面金额合计3920万元的电子银行承兑汇票，经调阅贷后检查记录，反映华夏银行信贷人员未对上述业务开展过贷后检查，而上述业务到期时全部发生逾欠。
四是在票据到期出现偿还困难时仍然继续新增授信。
五是员工见证行为存在不实。
8月2日，江西银保监局向《每日经济新闻》记者表示，江西银保监局收到翰林汇公司反映的信访件后，组成核查组对华夏银行南昌分行办理“天腾系”公司银行承兑汇票业务的合规性进行了认真核查，并向该公司出具了《信访事项答复意见书》，相关违规问题已在《信访事项答复意见书》中予以答复。针对发现的违规问题，江西银保监局已采取了相应监管措施，并责令该分行对相关责任人员进行了问责处理。
#再生医学# 阻碍CAR-T细胞治疗若干因素
“2012年4月六岁的Emily Whitehead，接受了CAR-T-CD19注射治疗ALL，获得持续缓解，至今持续生存。2018年诺华CAR-T细胞疗法Kymriah和Kite Yescarta先后获批。但是CAR-T治疗缓解患者一年后，30-50%复发，且还有10-20%的患者对于CAR-T治疗不敏感，因而需要系统归纳细胞治疗耐药的因素。”
CAR-T 细胞生产
一个产品生产的障碍来自于病人T细胞收集。因为病人在接受CAR-T治疗之前，多数接受过化疗等细胞毒性治疗，导致T细胞数量下降，现在还没有数据，到底多少比例的病人，其T细胞数量够T细胞治疗。
通常进入PhaseI的儿童患者，绝对淋巴细胞计数中位数是1228细胞/μl，美国国家癌症研究所，建议CD3+T细胞数量大于150细胞/μl，即可进行CAR-T细胞生产。一项56例的CD22临床治疗，55例病人的CD3+T细胞中位数567 cells/μl (范围145–2,144 cells/μl),绝对淋巴细胞计数775 cells/μl (范围 230–4,620cells/μl)无疑获取到足够的T细胞是治疗的前提。
化疗药物除了影响病人T细胞数量，也会影响获取的T细胞的质量，如接受过阿霉素，氯法拉滨。而环磷酰胺和阿糖胞苷治疗，可以减少早期发育的T细胞（early lineage T cells），这群细胞与CAR-T细胞的扩增密切相关。
实体瘤病人，比血液肿瘤收取T细胞的难度大，因为在循环的细胞抑制性T细胞的比例更高。对于有高复发预期的病人，或者复发病人在治疗前，进行T细胞收集有助提高CAR-T生产的成功率。
现在CAR-T生产的流程中，大多需要通过TCR进行细胞活化，在FDA批准的CAR-T-CD19产品中，都使用anti-CD3，anti-CD28抗体来活化扩增T细胞。在临床阶段的大部分产品也在用这一方法进行T细胞活化扩增。除此之外，还包括一些细胞因子活化的方法在用，比如加入IL-2,IL-7,IL-15等。但是哪一种方法更好，没有定论。
现多数CAR-T细胞产品是CD4+，CD8+T 细胞的混合物，且可能不同病人之间两种细胞的比例差别非常大，虽没有数据显示比例会影响疗效，但是对于细胞产品的质控带来不便。已经开始的一些临床研究，开始使用CD4+ ，CD8+分离的产品，按照固定比例输给病人。现在全自动的封闭的生产系统使用对于提高生产，也是一个趋势。
此外，即使CAR-T细胞被生产出来，其其实的T细胞表型，对于后续的临床疗效也是至关重要
比如中枢记忆，及干细胞样记忆T细胞，因而生产工艺的控制产生特殊表型的CAR-T，也是产品成功的重要因素。一项接受CD-19CAR-T 治疗的CLL研究中，应答者和无应答者，区别在于记忆基因更丰富，有更高比例的高表达IL-6R的CD27+PD-1?CD8+ CAR T，这会导致更好的肿瘤控制，因而这一表型是治疗中更期待的。
分离细胞的异质性也是一个挑战，比如高比例的来自于髓系的抑制性细胞的存在，他们可以抑制T细胞的生长。因而开始有一些小组通过更好的磁珠分选手段，获取均一性更好的T细胞初始样品。
CAR结构设计是另一个可能影响CAR T细胞产品表征和修饰细胞体内行为的因素，包括其扩张动力学和持续时间。在临床试验中测试的大部分CAR t细胞产品都是第二代药物，它们既含有TCR刺激域(通常来源于T细胞表面糖蛋白CD3ζ-ζ)，也包含单个共刺激结构域。目前FDA批准的产品含有CD 28或4-1BB(也称为CD 137)共刺激域。共刺激域对应答率的影响还没有得到系统的评价，尽管临床前的数据和患者的观察表明，CAR设计的这一方面显着地影响了细胞产物的持久性。CAR设计的其他细节，如抗原结合区的特定特征，细胞外铰链区的存在和结构，以及跨膜区的特征，也可能影响CAR-T细胞的属性，但尚未产生明确的数据来定义这些设计细节的影响。
CAR基因载体转染载体的选择。现在FDA批准的主要使用逆转录病毒载体，此外还有HIV衍生的慢病毒载体。载体的选择涉及转染效率，CAR-T细胞活力等。RNA瞬时转染也在临床前被使用，但不用于临床产品。此外，转座子，转座系统也被用于临床级别的产品，也被证实了其有效性和安全性。
CAR-T细胞效能评价，尤其是特定标志物的寻找，在这方面的进展还是比较缓慢。鉴于白血病患者对CART细胞治疗的高反应率，数量较少的无反应者，系统地评估和确定与缺乏反应性有关的参数是困难的-特别是考虑到根本原因可能是多因素的，而不完全只能归因于产品变量。然而，在CLL患者中，其应答率远低于ALL或淋巴瘤患者，Fraietta等人确定有利的产品特征，如在CAR-T细胞生成之前，IL-6-STAT 3信号的富集和CD29+CD45RO?CD8+T细胞的频率升高。此外，输注前的产品，细胞因子和趋化因子表达谱的由多功能T细胞亚群组成，与无多功能T细胞亚群的产品相比，在淋巴瘤患者中的反应有所改善。为了建立CAR-T细胞的理想属性，需要更多的数据，但最优特性可能因car结构和目标的恶性程度不同而有所不同。
从健康供体采集T细胞，进行异体移植，可能是另外一个选择。已经有多个临床研究开始。这个策略，通常需要使用基因编辑的方法降低移植排斥，但是因为提高了T细胞质量，国内外都有多家企业和研究机构在进行，包括CAR-T，CAR-NK等产品。
CAR-T 细胞输注
如果患者疾病进展前或者疾病有关的并发症出现前，不能及时注入CAT-T细胞，可能妨碍成功的治疗。审查了FDA批准的，CD19CAR-T细胞产品，在儿童和ALL年轻病人中的试验，92名患者中，有17名(18%)没有接受CART细胞注射，原因包括7名患者(主要是由于细胞生长不良)出现与tisagenlecleucel有关的产品问题，7名患者死亡(4名患者因疾病进展和其他患者感染相关并发症而死亡)，以及导致患者没有资格接受CAR-T细胞注射的不良事件(真菌病或GVHD)。在本研究中，细胞输注的中位时间为45天(范围：30-105天)。
同样，在纪念斯隆·凯特林癌症中心进行的一项研究中，在78名ALL患者中，11名(14%)没有进行细胞制造(大多数人寻求替代治疗)，在67名接受CART细胞制造的患者中，有13名(19%)没有接受输液，部分原因是产品失败、疾病进展或并发症使他们没有资格接受治疗。由于20%-30%的候选细胞最终没有被输注CAR-T细胞，未来需要寻找缩短生产时间的策略，以提高符合条件的患者接受输液的可能性，从而增加受益于CART细胞治疗的患者人数。
CAR-T 细胞活化及扩增
临床研究表明，有效治疗所需的CAR t细胞的剂量非常小，目前的给药方案为0.2~5.0×106个/kg或每次输注0.1-2.5×108个转导的CART细胞，但输注后细胞的活化和指数扩张是必需的，质量和固有的T细胞表型CAR-T细胞产品可能会影响输注后的CAR-T细胞行为。
此外，接受治疗的病人体制相关因素也是CART细胞扩张的重要因素.例如，疾病(以及抗原)负担会对细胞的增殖程度产生积极的影响，这反过来又可能增加CRS的风险和严重性。淋巴耗竭对CAR-T细胞的扩张也很重要，有证据表明，某些化疗药物，例如氟达拉滨，在这方面可能更有效。然而，氟达拉滨被认为是CAR-T细胞相关神经毒性的潜在贡献者之一，尽管经典的氟达拉滨相关神经毒性的发生时间与CAR-T细胞相关毒性不同，而且这种药物对淋巴耗竭的安全性普遍支持。
接受CAR-T 细胞治疗的门槛
尽管FDA在过去两年中批准了CD 19靶向的CART细胞产品，但获得这些新疗法的机会仍然有限。随着FDA批准了两种不同的抗CD 19 CAR-T产品，有资格进行CAR-T治疗中心越来越多，目前在美国有超过73个单独的中心。因此，符合条件的患者在当地癌症中心接受FDA批准的CAR-T细胞产品的能力正在提高，从而促进将这些疗法纳入他们的个人治疗计划。
此外，费用和保险范围是扩大患者获得CART细胞治疗的持续障碍。成本分析和优化生产策略，以降低成本是必要的。
许多患者将继续寻求参与临床试验，以避免在获得FDA批准后适应症的限制。
靶抗原阳性的复发
早期所有复发，通常是在成功诱导缓解后的头几个月内，与有限的CAR-T细胞持久性和/或短暂的B细胞发育不全有关，这意味CART细胞介导的对白血病的监视活性的丧失。CAR-T细胞持久性的决定因素仍有待完全确定，除了固有的T细胞质量和初始T细胞表型(包括CD4与CD8 T细胞的比例)外，还包括构建在CAR结构中的共刺激域，而临床前的报告显示，含有CD28共刺激域的CAR持久性不如包含4-1BB共刺激域的CAR；临床经验与这些数据是一致的。临床数据显示，含4-1BB的CAR-T在体内持续时间中位数是168天（范围：20-617天），而CD28只有30天，且3个月后就很少能检测到了。4-1BB的信号可能会降低T细胞衰减的速度。其他能够获取更好CAR-T持久性的共刺激分子也是研究的重要方向。
CRISPR–Cas9技术的使用，可以将CAR特异性加入到TCRa恒定区域，可以获得更好的效果，也是下一代CAR设计的重要手段。
提高CAR-T持久性的设计和生产在临床上开始使用，比如注射T细胞-抗原递呈细胞（T-APCs),在病人缓解后，定期刺激活化CAR-T，以确定反复刺激是否能重新激活和在数量上扩展CART细胞，防止抗原阳性复发(NCT03186118)。更广泛地说，人工抗原提呈细胞的使用，为优化过继性T细胞免疫治疗提供了一种潜在的方法，提高了注入的T细胞的治疗效果和持久性。促使CAR-T细胞向中央记忆或干细胞样记忆表型迁移，是增强治疗反应和细胞持久性的另一种独特方法。
CAR-T和免疫检查点抑制剂及其他免疫调节方法一起使用，为优化临床应答的发生率、深度和耐用性提供了一种协同方法。临床标本表明，PD-1在CAR T细胞中的表达增加，临床数据支持PD-1-PD-L1阻断在提高CAR T细胞治疗效果中的作用，证明了这种方法对持久性改善。
“2012年4月六岁的Emily Whitehead，接受了CAR-T-CD19注射治疗ALL，获得持续缓解，至今持续生存。2018年诺华CAR-T细胞疗法Kymriah和Kite Yescarta先后获批。但是CAR-T治疗缓解患者一年后，30-50%复发，且还有10-20%的患者对于CAR-T治疗不敏感，因而需要系统归纳细胞治疗耐药的因素。”
CAR-T 细胞生产
一个产品生产的障碍来自于病人T细胞收集。因为病人在接受CAR-T治疗之前，多数接受过化疗等细胞毒性治疗，导致T细胞数量下降，现在还没有数据，到底多少比例的病人，其T细胞数量够T细胞治疗。
通常进入PhaseI的儿童患者，绝对淋巴细胞计数中位数是1228细胞/μl，美国国家癌症研究所，建议CD3+T细胞数量大于150细胞/μl，即可进行CAR-T细胞生产。一项56例的CD22临床治疗，55例病人的CD3+T细胞中位数567 cells/μl (范围145–2,144 cells/μl),绝对淋巴细胞计数775 cells/μl (范围 230–4,620cells/μl)无疑获取到足够的T细胞是治疗的前提。
化疗药物除了影响病人T细胞数量，也会影响获取的T细胞的质量，如接受过阿霉素，氯法拉滨。而环磷酰胺和阿糖胞苷治疗，可以减少早期发育的T细胞（early lineage T cells），这群细胞与CAR-T细胞的扩增密切相关。
实体瘤病人，比血液肿瘤收取T细胞的难度大，因为在循环的细胞抑制性T细胞的比例更高。对于有高复发预期的病人，或者复发病人在治疗前，进行T细胞收集有助提高CAR-T生产的成功率。
现在CAR-T生产的流程中，大多需要通过TCR进行细胞活化，在FDA批准的CAR-T-CD19产品中，都使用anti-CD3，anti-CD28抗体来活化扩增T细胞。在临床阶段的大部分产品也在用这一方法进行T细胞活化扩增。除此之外，还包括一些细胞因子活化的方法在用，比如加入IL-2,IL-7,IL-15等。但是哪一种方法更好，没有定论。
现多数CAR-T细胞产品是CD4+，CD8+T 细胞的混合物，且可能不同病人之间两种细胞的比例差别非常大，虽没有数据显示比例会影响疗效，但是对于细胞产品的质控带来不便。已经开始的一些临床研究，开始使用CD4+ ，CD8+分离的产品，按照固定比例输给病人。现在全自动的封闭的生产系统使用对于提高生产，也是一个趋势。
此外，即使CAR-T细胞被生产出来，其其实的T细胞表型，对于后续的临床疗效也是至关重要
比如中枢记忆，及干细胞样记忆T细胞，因而生产工艺的控制产生特殊表型的CAR-T，也是产品成功的重要因素。一项接受CD-19CAR-T 治疗的CLL研究中，应答者和无应答者，区别在于记忆基因更丰富，有更高比例的高表达IL-6R的CD27+PD-1?CD8+ CAR T，这会导致更好的肿瘤控制，因而这一表型是治疗中更期待的。
分离细胞的异质性也是一个挑战，比如高比例的来自于髓系的抑制性细胞的存在，他们可以抑制T细胞的生长。因而开始有一些小组通过更好的磁珠分选手段，获取均一性更好的T细胞初始样品。
CAR结构设计是另一个可能影响CAR T细胞产品表征和修饰细胞体内行为的因素，包括其扩张动力学和持续时间。在临床试验中测试的大部分CAR t细胞产品都是第二代药物，它们既含有TCR刺激域(通常来源于T细胞表面糖蛋白CD3ζ-ζ)，也包含单个共刺激结构域。目前FDA批准的产品含有CD 28或4-1BB(也称为CD 137)共刺激域。共刺激域对应答率的影响还没有得到系统的评价，尽管临床前的数据和患者的观察表明，CAR设计的这一方面显着地影响了细胞产物的持久性。CAR设计的其他细节，如抗原结合区的特定特征，细胞外铰链区的存在和结构，以及跨膜区的特征，也可能影响CAR-T细胞的属性，但尚未产生明确的数据来定义这些设计细节的影响。
CAR基因载体转染载体的选择。现在FDA批准的主要使用逆转录病毒载体，此外还有HIV衍生的慢病毒载体。载体的选择涉及转染效率，CAR-T细胞活力等。RNA瞬时转染也在临床前被使用，但不用于临床产品。此外，转座子，转座系统也被用于临床级别的产品，也被证实了其有效性和安全性。
CAR-T细胞效能评价，尤其是特定标志物的寻找，在这方面的进展还是比较缓慢。鉴于白血病患者对CART细胞治疗的高反应率，数量较少的无反应者，系统地评估和确定与缺乏反应性有关的参数是困难的-特别是考虑到根本原因可能是多因素的，而不完全只能归因于产品变量。然而，在CLL患者中，其应答率远低于ALL或淋巴瘤患者，Fraietta等人确定有利的产品特征，如在CAR-T细胞生成之前，IL-6-STAT 3信号的富集和CD29+CD45RO?CD8+T细胞的频率升高。此外，输注前的产品，细胞因子和趋化因子表达谱的由多功能T细胞亚群组成，与无多功能T细胞亚群的产品相比，在淋巴瘤患者中的反应有所改善。为了建立CAR-T细胞的理想属性，需要更多的数据，但最优特性可能因car结构和目标的恶性程度不同而有所不同。
从健康供体采集T细胞，进行异体移植，可能是另外一个选择。已经有多个临床研究开始。这个策略，通常需要使用基因编辑的方法降低移植排斥，但是因为提高了T细胞质量，国内外都有多家企业和研究机构在进行，包括CAR-T，CAR-NK等产品。
CAR-T 细胞输注
如果患者疾病进展前或者疾病有关的并发症出现前，不能及时注入CAT-T细胞，可能妨碍成功的治疗。审查了FDA批准的，CD19CAR-T细胞产品，在儿童和ALL年轻病人中的试验，92名患者中，有17名(18%)没有接受CART细胞注射，原因包括7名患者(主要是由于细胞生长不良)出现与tisagenlecleucel有关的产品问题，7名患者死亡(4名患者因疾病进展和其他患者感染相关并发症而死亡)，以及导致患者没有资格接受CAR-T细胞注射的不良事件(真菌病或GVHD)。在本研究中，细胞输注的中位时间为45天(范围：30-105天)。
同样，在纪念斯隆·凯特林癌症中心进行的一项研究中，在78名ALL患者中，11名(14%)没有进行细胞制造(大多数人寻求替代治疗)，在67名接受CART细胞制造的患者中，有13名(19%)没有接受输液，部分原因是产品失败、疾病进展或并发症使他们没有资格接受治疗。由于20%-30%的候选细胞最终没有被输注CAR-T细胞，未来需要寻找缩短生产时间的策略，以提高符合条件的患者接受输液的可能性，从而增加受益于CART细胞治疗的患者人数。
CAR-T 细胞活化及扩增
临床研究表明，有效治疗所需的CAR t细胞的剂量非常小，目前的给药方案为0.2~5.0×106个/kg或每次输注0.1-2.5×108个转导的CART细胞，但输注后细胞的活化和指数扩张是必需的，质量和固有的T细胞表型CAR-T细胞产品可能会影响输注后的CAR-T细胞行为。
此外，接受治疗的病人体制相关因素也是CART细胞扩张的重要因素.例如，疾病(以及抗原)负担会对细胞的增殖程度产生积极的影响，这反过来又可能增加CRS的风险和严重性。淋巴耗竭对CAR-T细胞的扩张也很重要，有证据表明，某些化疗药物，例如氟达拉滨，在这方面可能更有效。然而，氟达拉滨被认为是CAR-T细胞相关神经毒性的潜在贡献者之一，尽管经典的氟达拉滨相关神经毒性的发生时间与CAR-T细胞相关毒性不同，而且这种药物对淋巴耗竭的安全性普遍支持。
接受CAR-T 细胞治疗的门槛
尽管FDA在过去两年中批准了CD 19靶向的CART细胞产品，但获得这些新疗法的机会仍然有限。随着FDA批准了两种不同的抗CD 19 CAR-T产品，有资格进行CAR-T治疗中心越来越多，目前在美国有超过73个单独的中心。因此，符合条件的患者在当地癌症中心接受FDA批准的CAR-T细胞产品的能力正在提高，从而促进将这些疗法纳入他们的个人治疗计划。
此外，费用和保险范围是扩大患者获得CART细胞治疗的持续障碍。成本分析和优化生产策略，以降低成本是必要的。
许多患者将继续寻求参与临床试验，以避免在获得FDA批准后适应症的限制。
靶抗原阳性的复发
早期所有复发，通常是在成功诱导缓解后的头几个月内，与有限的CAR-T细胞持久性和/或短暂的B细胞发育不全有关，这意味CART细胞介导的对白血病的监视活性的丧失。CAR-T细胞持久性的决定因素仍有待完全确定，除了固有的T细胞质量和初始T细胞表型(包括CD4与CD8 T细胞的比例)外，还包括构建在CAR结构中的共刺激域，而临床前的报告显示，含有CD28共刺激域的CAR持久性不如包含4-1BB共刺激域的CAR；临床经验与这些数据是一致的。临床数据显示，含4-1BB的CAR-T在体内持续时间中位数是168天（范围：20-617天），而CD28只有30天，且3个月后就很少能检测到了。4-1BB的信号可能会降低T细胞衰减的速度。其他能够获取更好CAR-T持久性的共刺激分子也是研究的重要方向。
CRISPR–Cas9技术的使用，可以将CAR特异性加入到TCRa恒定区域，可以获得更好的效果，也是下一代CAR设计的重要手段。
提高CAR-T持久性的设计和生产在临床上开始使用，比如注射T细胞-抗原递呈细胞（T-APCs),在病人缓解后，定期刺激活化CAR-T，以确定反复刺激是否能重新激活和在数量上扩展CART细胞，防止抗原阳性复发(NCT03186118)。更广泛地说，人工抗原提呈细胞的使用，为优化过继性T细胞免疫治疗提供了一种潜在的方法，提高了注入的T细胞的治疗效果和持久性。促使CAR-T细胞向中央记忆或干细胞样记忆表型迁移，是增强治疗反应和细胞持久性的另一种独特方法。
CAR-T和免疫检查点抑制剂及其他免疫调节方法一起使用，为优化临床应答的发生率、深度和耐用性提供了一种协同方法。临床标本表明，PD-1在CAR T细胞中的表达增加，临床数据支持PD-1-PD-L1阻断在提高CAR T细胞治疗效果中的作用，证明了这种方法对持久性改善。
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