无忧《修行篇》：
在善恶关头，你怎么“善用其心”？
依着事、依着境，境就是外面的境界相。事，每一件事情，你怎么发愿？
“善用其心”，听起来好懂，做起来非常难！我们所谓的厉害关头，生死休咎，在利害得失之间，这就看你的道业，看你的善根力。这当然有过去的，但主要是现在，你能“善用其心”吗？
善用其心，能够使誓愿坚固不动摇
《净行品》的每一个偈颂都加上“愿”字，愿是什么？誓愿，坚固你的心，把你“善用其心”这个善，坚固不动摇。
烦恼业，一个烦恼一个业，一个现行的，一个过去的。那时候心里就不直了，弯弯曲曲的，这就是曲业。面对身口意三业的过，现在“善用其心”，把它翻过来。
翻过去怎么翻？业变成德，把三业的业变成德。愿什么呢？愿一切都成善法，成就善业，所以叫“善用其心”。念念使你的心成就善业，成就佛果。这样才是佛门的法器，也就是盛法的器皿。
所谓的“大是大非，不拘小节”，不是我今天这个戒犯了、那个戒犯了，这是小事。一个成佛，一个堕三涂，在我们，谁都选择要成佛，但是做起来可就是堕三涂了。这得有智慧，要“善用其心”。
“善用其心”这四个字，看起来很简单，做起来可不是那么容易。
另一种善用其心——不昧因果
另一种，你怎么“善用其心”？对未来的因果，在因果律当中，无穷无尽的因果当中，不昧宿因。自己过去的善因一定要保持，恶因一定要消失。
在身口意三业之间，能够“善用其心”，这不是语言，也不是文字。用你的思维，用你的智慧观察。不要为现世身心一时的幸福，这会给你带来无量劫的、千百万亿年的灾害。要分别清楚，这样才能“善用其心”。又能够觉察宁舍现世的一段的生命，得到无量劫的法乐、法喜。“善用其心”，莫忘三宝。你的心，这是常的，你这个身是分段的，很快就消失了。
我们要做的都是三宝的事，成就道业，了脱生死，解脱自在，向这个目标精进，这是我们的愿。发这个愿，愿它成就“善用其心”，成就我们的道业。
善用其心的好处——障碍消除
“善用其心”，第一个好处是什么呢？障碍消除。要得到胜妙的功德，障碍消除才能得到。这个时候使你缘念，念佛、念法、念僧，念佛法僧三宝，那时候你的心就无挂碍了。
学不通，学不懂，学不懂进入不了。修行呢？又修行不起来，障碍很多。一种是外界的，一种是心里的，不过主要是心里的。三世诸佛所有走的道路，过去、现在、未来就是诸佛之道，你不能进入。过去没有进入，没能成道，现在你又赶上末法，佛不住世。未来的诸佛成道你能遇到、遇不到？有没有这个因缘？
一切诸佛行菩萨道成佛的时候，就是为了利益众生，是以众生为根本。那你怎么“善用其心”呢？随众生住，随众生行、随众生的种种类类。众生的种种类类，你变蚂蚁也是一类。有没有菩萨在蚂蚁道里行菩萨道的？一定是有的，使蚂蚁能变成人。
所以“善用其心”就是要随众生住，住在众生当中，恒不舍离众生。不舍离的意思就是不离开众生，一天跟众生在一起。在这个时候，想让众生得到好处。这个好处是指出世间的，不是指世间的升官发财，让生活好一点，并不是这个意思。
得到的利益都是出世的利益。你怎么让他得到出世的利益？这不是简单的，这要“善用其心”。在佛的教法当中，有的是表理的，有的是表事的。表事的叫你在做事的当中，你怎么样观想，把理贯穿到事当中去。
心，是一切的根源！
佛陀说人生十二大妄想：言说妄想、所说事妄想、相妄想、利妄想、自性妄想、因妄想、见妄想、成妄想、生妄想、不生妄想、相续妄想、缚不缚妄想。
烦恼不自在是因为妄想无处不在，当一个念头下去另一个念头就升起来，相继不断的产生人就快乐不了，一切妄想皆是虚妄，过去的就安心让他过去，没到来的就静下心来等待它的到来，不多想、不幻想一切就会自在解脱。
荷泽神会问六祖惠能：“佛法根源从何而起？”六祖答：“一切众生心里出。”
荷泽神会是禅宗六祖晚年的一位少年弟子，当时是个沙弥，年纪很小，但颇受六祖器重。
神会问六祖：“佛法的根源从何处来？”佛法的根源即指禅法的根源，也就是智慧的根源。智慧的根源是解脱、涅盘和般若，亦即离苦得乐的结果及方法。
通过佛法看到的是众生的烦恼，运用佛法达到的是解脱自在。一般人以为，佛法出于佛说，六祖却说，佛法的根源是出于一切众生的自心。它们是一体的两面，只要烦恼的心不动，那就是智慧的心；只要烦恼的心尚在波动，智能的心就显现不出其功能。
佛的心和众生的心是属于同一个源头，虽然佛的心是智慧，众生的心是烦恼，可是它们的本质完全一样，一个是稳定而不动，所以是智慧，一个是起伏而不定，所以是烦恼。
稳定不动的智慧有照明的功能，起伏不定的烦恼在于产生种种人我、是非、得失、利害等等的心理现象。它们是一体的两面，只要烦恼的心不动，那就是智慧的心；只要烦恼的心尚在波动，智慧的心就显现不出其功能。以海水为例，波平如镜时，可以反映种种影像，风吹浪涌时，便无法反映任何景物了。
而只要众生能够修行而使自己的心平静安定，不再受大小环境的影响和困扰，那就是与诸佛完全相同的智慧心现前。因此，佛法的根源并非外来，每一位众生心中，都有现成的佛法。所以可说：“众生是诸佛心中的众生，诸佛是众生心中的诸佛”，佛心和众生心，是心心相通的。所不同的是，诸佛已经开悟，所以心能安定而不被境风动摇；众生还在执迷不悟，所以经常随着各种情况起落，而被困扰，也困扰他人。[合十][合十][合十]
在善恶关头，你怎么“善用其心”？
依着事、依着境，境就是外面的境界相。事，每一件事情，你怎么发愿？
“善用其心”，听起来好懂，做起来非常难！我们所谓的厉害关头，生死休咎，在利害得失之间，这就看你的道业，看你的善根力。这当然有过去的，但主要是现在，你能“善用其心”吗？
善用其心，能够使誓愿坚固不动摇
《净行品》的每一个偈颂都加上“愿”字，愿是什么？誓愿，坚固你的心，把你“善用其心”这个善，坚固不动摇。
烦恼业，一个烦恼一个业，一个现行的，一个过去的。那时候心里就不直了，弯弯曲曲的，这就是曲业。面对身口意三业的过，现在“善用其心”，把它翻过来。
翻过去怎么翻？业变成德，把三业的业变成德。愿什么呢？愿一切都成善法，成就善业，所以叫“善用其心”。念念使你的心成就善业，成就佛果。这样才是佛门的法器，也就是盛法的器皿。
所谓的“大是大非，不拘小节”，不是我今天这个戒犯了、那个戒犯了，这是小事。一个成佛，一个堕三涂，在我们，谁都选择要成佛，但是做起来可就是堕三涂了。这得有智慧，要“善用其心”。
“善用其心”这四个字，看起来很简单，做起来可不是那么容易。
另一种善用其心——不昧因果
另一种，你怎么“善用其心”？对未来的因果，在因果律当中，无穷无尽的因果当中，不昧宿因。自己过去的善因一定要保持，恶因一定要消失。
在身口意三业之间，能够“善用其心”，这不是语言，也不是文字。用你的思维，用你的智慧观察。不要为现世身心一时的幸福，这会给你带来无量劫的、千百万亿年的灾害。要分别清楚，这样才能“善用其心”。又能够觉察宁舍现世的一段的生命，得到无量劫的法乐、法喜。“善用其心”，莫忘三宝。你的心，这是常的，你这个身是分段的，很快就消失了。
我们要做的都是三宝的事，成就道业，了脱生死，解脱自在，向这个目标精进，这是我们的愿。发这个愿，愿它成就“善用其心”，成就我们的道业。
善用其心的好处——障碍消除
“善用其心”，第一个好处是什么呢？障碍消除。要得到胜妙的功德，障碍消除才能得到。这个时候使你缘念，念佛、念法、念僧，念佛法僧三宝，那时候你的心就无挂碍了。
学不通，学不懂，学不懂进入不了。修行呢？又修行不起来，障碍很多。一种是外界的，一种是心里的，不过主要是心里的。三世诸佛所有走的道路，过去、现在、未来就是诸佛之道，你不能进入。过去没有进入，没能成道，现在你又赶上末法，佛不住世。未来的诸佛成道你能遇到、遇不到？有没有这个因缘？
一切诸佛行菩萨道成佛的时候，就是为了利益众生，是以众生为根本。那你怎么“善用其心”呢？随众生住，随众生行、随众生的种种类类。众生的种种类类，你变蚂蚁也是一类。有没有菩萨在蚂蚁道里行菩萨道的？一定是有的，使蚂蚁能变成人。
所以“善用其心”就是要随众生住，住在众生当中，恒不舍离众生。不舍离的意思就是不离开众生，一天跟众生在一起。在这个时候，想让众生得到好处。这个好处是指出世间的，不是指世间的升官发财，让生活好一点，并不是这个意思。
得到的利益都是出世的利益。你怎么让他得到出世的利益？这不是简单的，这要“善用其心”。在佛的教法当中，有的是表理的，有的是表事的。表事的叫你在做事的当中，你怎么样观想，把理贯穿到事当中去。
心，是一切的根源！
佛陀说人生十二大妄想：言说妄想、所说事妄想、相妄想、利妄想、自性妄想、因妄想、见妄想、成妄想、生妄想、不生妄想、相续妄想、缚不缚妄想。
烦恼不自在是因为妄想无处不在，当一个念头下去另一个念头就升起来，相继不断的产生人就快乐不了，一切妄想皆是虚妄，过去的就安心让他过去，没到来的就静下心来等待它的到来，不多想、不幻想一切就会自在解脱。
荷泽神会问六祖惠能：“佛法根源从何而起？”六祖答：“一切众生心里出。”
荷泽神会是禅宗六祖晚年的一位少年弟子，当时是个沙弥，年纪很小，但颇受六祖器重。
神会问六祖：“佛法的根源从何处来？”佛法的根源即指禅法的根源，也就是智慧的根源。智慧的根源是解脱、涅盘和般若，亦即离苦得乐的结果及方法。
通过佛法看到的是众生的烦恼，运用佛法达到的是解脱自在。一般人以为，佛法出于佛说，六祖却说，佛法的根源是出于一切众生的自心。它们是一体的两面，只要烦恼的心不动，那就是智慧的心；只要烦恼的心尚在波动，智能的心就显现不出其功能。
佛的心和众生的心是属于同一个源头，虽然佛的心是智慧，众生的心是烦恼，可是它们的本质完全一样，一个是稳定而不动，所以是智慧，一个是起伏而不定，所以是烦恼。
稳定不动的智慧有照明的功能，起伏不定的烦恼在于产生种种人我、是非、得失、利害等等的心理现象。它们是一体的两面，只要烦恼的心不动，那就是智慧的心；只要烦恼的心尚在波动，智慧的心就显现不出其功能。以海水为例，波平如镜时，可以反映种种影像，风吹浪涌时，便无法反映任何景物了。
而只要众生能够修行而使自己的心平静安定，不再受大小环境的影响和困扰，那就是与诸佛完全相同的智慧心现前。因此，佛法的根源并非外来，每一位众生心中，都有现成的佛法。所以可说：“众生是诸佛心中的众生，诸佛是众生心中的诸佛”，佛心和众生心，是心心相通的。所不同的是，诸佛已经开悟，所以心能安定而不被境风动摇；众生还在执迷不悟，所以经常随着各种情况起落，而被困扰，也困扰他人。[合十][合十][合十]
#活动预告# 【光影驿站 | 电影预告：爱乐之城（第187期）】故事发生在当代的洛杉矶，寂寥的小演员米娅的志向是女演员兼剧作家，她沉迷老电影明星。她在华纳兄弟的片场当咖啡师，经常翘班去试镜，如果真的接到戏，哪怕再小的角色也会让她欣喜若狂。塞巴斯蒂安是一名系丝绸领带的爵士钢琴师，对艺术有着近乎洁癖的追求。他想开间俱乐部，但他所痴迷的音乐更适合博物馆，几乎没有人会愿意花钱去听。为了生存，他违心加入了一支流行爵士乐队，在尖叫的观众面前摆弄音乐合成器。同样追求梦想的两人在这座城市里遇见彼此，在唱唱跳跳中坠入了爱河，相互慰藉扶持，一起追求毕生梦想。但在逐渐达成梦想的同时，艺术与商业、梦想与现实之间的朦胧博弈，令两人的情感也面临抉择和考验，在经历了一系列挫折、分歧后，他们彼此鼓励对方不要放弃梦想。
01片名：《爱乐之城》
02时间：11月28日（星期日） 15：00
03地点：市图书馆四楼多媒体鉴赏室
04温馨提示：一个报名号仅供2人使用，活动当天请于活动开始前30分钟到四楼东侧咨询台扫码签到，有序入场，听从安排。疫情期间为了您和他人的健康，入座时请自觉隔一个空位就坐。
01片名：《爱乐之城》
02时间：11月28日（星期日） 15：00
03地点：市图书馆四楼多媒体鉴赏室
04温馨提示：一个报名号仅供2人使用，活动当天请于活动开始前30分钟到四楼东侧咨询台扫码签到，有序入场，听从安排。疫情期间为了您和他人的健康，入座时请自觉隔一个空位就坐。
【明玥一问一答 | 绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的诊治】
问：在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。
另外大家要明白，排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍，会出现各种各样的月经异常，不光是大出血，如：淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等，在排除器质性病变后，均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
第一步止血：
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血，我们需要返回到5mg Q8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mg Q12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步：调整月经周期（长期管理）
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。
我们最后做一个总结：绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法：子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血：当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法；当血色素比较低的AUB-O，可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
原文链接：https://t.cn/A6xy9MSl
问：在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。
另外大家要明白，排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍，会出现各种各样的月经异常，不光是大出血，如：淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等，在排除器质性病变后，均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
第一步止血：
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血，我们需要返回到5mg Q8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mg Q12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步：调整月经周期（长期管理）
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。
我们最后做一个总结：绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法：子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血：当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法；当血色素比较低的AUB-O，可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
原文链接：https://t.cn/A6xy9MSl
✋热门推荐