#有哪些便宜又好用的取暖神器#
要是有人问你北方冷还是南方冷？你可能会毫不犹豫回答：北方冷。
不好意思，我说的是室内。北方有暖气集中供应，室内四季如春，而南方的宝宝们过冬靠的是一身正气，取暖全靠抖。
诸多秦岭淮河一线以南的消费者纷纷将目光投向了家用取暖器，今天就来聊一聊取暖器的那点事。
全文要点：
1.如果预算一般，房间通风效果差，小面积使用的话，辐射式电暖器（小太阳）也可以。小太阳价格便宜，但取暖范围有限，只有正对的方向比较热，且大多光线较刺眼；
2.如果预算充足，需要大面积取暖，更建议大家选购对流式电暖器，比如说快热炉（欧式快热炉）、电热油汀、电热膜、暖风机（尤其是塔式暖风机）。至于在快热炉（欧式快热炉）、电热油汀、电热膜、暖风机这四种电暖器的选择上，其实每一种都有各自的特点，理论上来说，选哪一种都可以。不过，从使用体验来看，暖风机＞欧式快热炉＞电热膜＞电热油汀。
①电油汀发热较均匀，给房间整体散发热量，不干燥无噪音，但体积大、重量大、升温慢、不防水；
②欧式快热炉外观简洁，部分机型支持在浴室使用，在出风口附近取暖效果较好，但房间底部取暖效果稍差；
③暖风机升温快、体积小、便于移动、防水、倾倒时自行断电，但噪音较高用久了会干燥；
④电热膜迅速升温、迅速冷却、热效率转换高耗能相对较小、无噪音、无污染，但是目前技术还不是特别成熟，质量参差不齐。如果要买，建议买一线品牌的，小牌子慎买！
年轻人不讲武德，先推荐一下爆款：
电油汀类取暖器——先锋DYT-SS2
推荐理由：颜值担当，CCR（消费者）指数达到7.6分。它在“加热”、“安全”和“做工”几个分项上表现均衡。加热设计上，它采用蜂窝型散热结构，接触面积大，加热速度更快。安全设计上，内置平衡系统能实现过大倾斜角断电；自动控温系统能保持表面温度稳定；前置防烫罩能防止老人孩子误触烫伤。
小太阳类取暖器——艾美特 HF1214T-W
推荐理由：其发热体采用稀土、优质康泰尔高效发热丝高温烧制而成，具有加热快，寿命长的特点，同时背后的反射罩使辐射更集中有效，它的光线不像其他小太阳产品的光线那么刺眼，有柔和暗光处理。有600w和1200w两个档位供选择，加热效果比市面上几十块左右的大部分小太阳（功率几百瓦左右）更好，又比两三千瓦的电油汀更省电
欧式快热炉类取暖器——格力NBDC-22
推荐理由：上下方有气孔，冷空气自下方的气孔流入，加热后，热空气从上部的气孔排出。另外它配有提手和万向轮，方便移动，而上方的晾衣架设计可以烘干湿衣服。值得一提的是，这款欧式快热炉具有防水功能，能在浴室使用。
远红外加热类取暖器——美的NS8-13F
推荐理由：如果您是一个喜欢安静的人，那么美的这款远红外加热类取暖器 NS8-13F值得推荐。此款取暖器噪音非常小，且体积小巧，方便移动，整机重量仅1.3kg。有400W和800W两个档位供选择
目录：
一、 取暖气分类
二、取暖器选购要点
三、取暖器选购建议
四、取暖器好物推荐
一、取暖器分类
传热方式来划分，可以划分为两大类：
对流式电暖器：快热炉（欧式快热炉）、电热油汀、电热膜、暖风机（中小型、塔式、大型）
辐射式电暖器：小太阳及其它以可见光和红外辐射进行传热的电暖器。
图片来自网络侵权删
1.红外辐射式取暖器：俗称小太阳
包括石英管取暖器、卤素管取暖器、小太阳、浴霸等等冒着红光的基本都属于红外辐射式。红外线虽然能促进血液循环，但是如果长期照射对眼睛很不好，还容易干燥。太靠近了还容易烫伤。家里有孩子的，慎买！
优点：即开即热、升温快、体积小、轻便、无噪音
缺点：局部供暖、管易碎、容易干燥、对眼睛不好
适用：客厅、办公室、中老年人
2.强制通风式取暖器：俗称暖风机
发热原理类似于空调往外吹暖风的，加热效果没的说，但是会有点噪音，用久了会比较干燥，爱护肤的妹纸们慎买！
优点：升温快、体积小、便于移动、防水、倾倒时自行断电
缺点：有一定噪音、用久了会干燥
适用：全屋、卫生间
3.对流式取暖器：俗称欧式采暖炉
此款老外用的多，加热效果好还不干燥，防溅水的，浴室也能用。洗澡嫌冷的话可以放在浴室外增温用，加热速度比暖风机要慢，用的时候提前开。
优点：体积小、发热快、无噪音、防溅水、不干燥、
缺点：空气对流小、室内整体加热速度较慢
适用：全屋、任何人群
4.电热油汀取暖器：俗称油汀
这个用的人比较多，虽然升温有点慢，但是一旦热起来就很舒服，不干燥，也没有噪音，适合在卧室用。因为里面都是油，会比较重。买大品牌质量比较有保证，不用太担心漏油什么。
优点：取暖保温效果好、不干燥、无噪音
缺点：体积大、重量大、升温慢、不防水
适用：卧室、小空间、任何人
慎用：卫生间
5.电热膜取暖器
这个是新型产品，加热快冷却也快，而且节能省电。但是目前技术还不是特别成熟，产品质量参差不齐。如果要买，建议买一线品牌的，小牌子慎买！
优点：迅速升温、迅速冷却、热效率转换高耗能相对较小、无噪音、无污染
缺点：不防水、产品品质参丝不齐
适用：客厅、卧室
慎用：卫生间
二、选购要点
1. 舒适度
无非是这几个方面：升温速度、局部/整体加热能力、噪音/异味。
①升温速度
在升温速度上，对流式的电暖器都不会太慢，通常来说电暖器体积越大，功率越大，升温速度就越快，尤其是带有风扇的暖风机或快热炉，能够加快空气的流动，提高升温效果。
②局部/整体加热能力
局部加热，可以理解为小范围和近距离加热，整体加热，可以理解为大范围和远距离加热。
一般来说，整体加热效果好的，局部加热能力会比较差，尤其是对流效果好的电暖器，室内温度更均匀，整体加热效果会更好，比如说快热炉和暖风机。局部加热能力比较好的，整体加热能力都比较一般，比如说小太阳。
③噪音/异味
电暖器的噪音，其实主要来源于风扇，换言之，暖风机的噪音要比其它电暖器的更大。至于异味，往往来自于电热油汀里的导热油。
2. 安全性
我们选择电暖器的时候，更应该关注电暖器的安全性，尤其是防烫伤、防漏电、防起火。因此，我们应该关注电暖器有没有防烫设计、过热保护以及倾倒断电等安全保护功能。
3. 使用成本
电暖器的使用成本，涉及的方面无非就是维护、维修以及耗电量的多少。耗电量上，其实各类电暖器都不会低，基本能够达到2000W以上，所以都差不多。在使用寿命上，其实各类对流式电暖器都差不多，只要符合质量要求，故障率都不会太高。
三、选购建议
1. 目前大家关注度更高的是欧式快热炉和油汀，做了一次测评，数据如下：
图片来自网络侵权删
想要快速升温——欧式快热炉，耗电也高；
想要断电后留有余温——油汀式取暖器，耗电量会低一些。
安全性上，不管哪类都要选择安全设计更完善的产品。
2.应在密闭空间使用取暖器：
欧式快热炉和油汀式取暖器，都需要在密闭的空间内使用才能形成完整的热力循环。
如果室外温度低，室内密闭效果差，制暖效果会差很多。
3.取暖器表面禁止覆盖：
如果覆盖东西，在极端情况下可能引发火灾或爆炸事故。无论使用何种取暖器都要注意这点！
4.用电方式：
目前家用插座多为10A，实际可承受最大功率为 2200W，超过 2200W 的取暖器通常需要 16A 插头，在购买时要注意。
四、取暖器好物推荐
艾美特WC25-R2
推荐理由：大户型专供，4矩阵引擎制热搭配热幕帘对流速热，即开即热快速驱寒进门就能脱外套。独立雾化加湿温润不燥宝宝不在口干鼻燥，内外防水浴室可用。
艾美特HC22132-W
推荐理由：欧式快热取暖器，2200w大功率制热，3秒速热适用于20平方米左右空间，IPX2专业防水居浴两用，无声无光无氧耗，舒适无风感取暖不干燥。
小熊 DNQ-C20B1
推荐理由：PTC陶瓷发热体搭载2000w大功率，3秒制热，斜向式导风横栏增加送暖高度，从头到脚都是暖意，过热断电倾倒断电防火热阻燃外壳三重安全防护，无光送热使用声音仅35分贝。
澳柯玛NF22X027(Y)
推荐理由：冷暖两用搭配uv灭菌消毒系统，国际认证检测报告灭菌率达99.99%，左右摇摆广角送暖，智能控温恒温省电，顶置触控屏操作不弯腰，离心式增压送暖风远音轻不扰眠，过热断电、倾倒断电、阻燃材质三重安全防护。
格力 NDY13-X6026a
推荐理由：油汀取暖器，高效取暖双u型管加热，新型航空级高温导热油节能省电无需换油，孕妈烘衣一体式衣架，专利尾片防烫取暖安心。
大宇DWH-K7
推荐理由：塔式外观温暖不占地，400mm超长出风口800mm高挑身材，带给你从头到脚的温暖，PTC陶瓷发热体2200w大功率铝制风鼓散热，70°广角出热，三重安全防护。
大宇DWH-BM07
推荐理由：1500w大功率，冬日暖男全新体验脱俗颜值，倾倒断电，多角度送暖打造独属温暖空间，低噪无光冷暖两用，快速升温无光低噪拒绝慢热。
美的HDX22H
推荐理由：热能屏障墙自然暖肤，取暖加湿滋润养肤，石墨烯发热极速升温，无光无噪安静取暖，IPX4级防水三重安全防护，另外还装备了儿童安全锁。
美的HFX22AR
推荐理由：斩获三大国际设计奖。2200w陶瓷发热3秒升温，可用lOT远程操控未到家已温暖，个性化睡眠温度自主定制，AI恒温取暖更稳定，安静睡眠新型斜风轮降噪25%，无线遥控冷暖两用，四重安全防护。
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2.如果预算充足，需要大面积取暖，更建议大家选购对流式电暖器，比如说快热炉（欧式快热炉）、电热油汀、电热膜、暖风机（尤其是塔式暖风机）。至于在快热炉（欧式快热炉）、电热油汀、电热膜、暖风机这四种电暖器的选择上，其实每一种都有各自的特点，理论上来说，选哪一种都可以。不过，从使用体验来看，暖风机＞欧式快热炉＞电热膜＞电热油汀。
①电油汀发热较均匀，给房间整体散发热量，不干燥无噪音，但体积大、重量大、升温慢、不防水；
②欧式快热炉外观简洁，部分机型支持在浴室使用，在出风口附近取暖效果较好，但房间底部取暖效果稍差；
③暖风机升温快、体积小、便于移动、防水、倾倒时自行断电，但噪音较高用久了会干燥；
④电热膜迅速升温、迅速冷却、热效率转换高耗能相对较小、无噪音、无污染，但是目前技术还不是特别成熟，质量参差不齐。如果要买，建议买一线品牌的，小牌子慎买！
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推荐理由：其发热体采用稀土、优质康泰尔高效发热丝高温烧制而成，具有加热快，寿命长的特点，同时背后的反射罩使辐射更集中有效，它的光线不像其他小太阳产品的光线那么刺眼，有柔和暗光处理。有600w和1200w两个档位供选择，加热效果比市面上几十块左右的大部分小太阳（功率几百瓦左右）更好，又比两三千瓦的电油汀更省电
欧式快热炉类取暖器——格力NBDC-22
推荐理由：上下方有气孔，冷空气自下方的气孔流入，加热后，热空气从上部的气孔排出。另外它配有提手和万向轮，方便移动，而上方的晾衣架设计可以烘干湿衣服。值得一提的是，这款欧式快热炉具有防水功能，能在浴室使用。
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推荐理由：如果您是一个喜欢安静的人，那么美的这款远红外加热类取暖器 NS8-13F值得推荐。此款取暖器噪音非常小，且体积小巧，方便移动，整机重量仅1.3kg。有400W和800W两个档位供选择
目录：
一、 取暖气分类
二、取暖器选购要点
三、取暖器选购建议
四、取暖器好物推荐
一、取暖器分类
传热方式来划分，可以划分为两大类：
对流式电暖器：快热炉（欧式快热炉）、电热油汀、电热膜、暖风机（中小型、塔式、大型）
辐射式电暖器：小太阳及其它以可见光和红外辐射进行传热的电暖器。
图片来自网络侵权删
1.红外辐射式取暖器：俗称小太阳
包括石英管取暖器、卤素管取暖器、小太阳、浴霸等等冒着红光的基本都属于红外辐射式。红外线虽然能促进血液循环，但是如果长期照射对眼睛很不好，还容易干燥。太靠近了还容易烫伤。家里有孩子的，慎买！
优点：即开即热、升温快、体积小、轻便、无噪音
缺点：局部供暖、管易碎、容易干燥、对眼睛不好
适用：客厅、办公室、中老年人
2.强制通风式取暖器：俗称暖风机
发热原理类似于空调往外吹暖风的，加热效果没的说，但是会有点噪音，用久了会比较干燥，爱护肤的妹纸们慎买！
优点：升温快、体积小、便于移动、防水、倾倒时自行断电
缺点：有一定噪音、用久了会干燥
适用：全屋、卫生间
3.对流式取暖器：俗称欧式采暖炉
此款老外用的多，加热效果好还不干燥，防溅水的，浴室也能用。洗澡嫌冷的话可以放在浴室外增温用，加热速度比暖风机要慢，用的时候提前开。
优点：体积小、发热快、无噪音、防溅水、不干燥、
缺点：空气对流小、室内整体加热速度较慢
适用：全屋、任何人群
4.电热油汀取暖器：俗称油汀
这个用的人比较多，虽然升温有点慢，但是一旦热起来就很舒服，不干燥，也没有噪音，适合在卧室用。因为里面都是油，会比较重。买大品牌质量比较有保证，不用太担心漏油什么。
优点：取暖保温效果好、不干燥、无噪音
缺点：体积大、重量大、升温慢、不防水
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5.电热膜取暖器
这个是新型产品，加热快冷却也快，而且节能省电。但是目前技术还不是特别成熟，产品质量参差不齐。如果要买，建议买一线品牌的，小牌子慎买！
优点：迅速升温、迅速冷却、热效率转换高耗能相对较小、无噪音、无污染
缺点：不防水、产品品质参丝不齐
适用：客厅、卧室
慎用：卫生间
二、选购要点
1. 舒适度
无非是这几个方面：升温速度、局部/整体加热能力、噪音/异味。
①升温速度
在升温速度上，对流式的电暖器都不会太慢，通常来说电暖器体积越大，功率越大，升温速度就越快，尤其是带有风扇的暖风机或快热炉，能够加快空气的流动，提高升温效果。
②局部/整体加热能力
局部加热，可以理解为小范围和近距离加热，整体加热，可以理解为大范围和远距离加热。
一般来说，整体加热效果好的，局部加热能力会比较差，尤其是对流效果好的电暖器，室内温度更均匀，整体加热效果会更好，比如说快热炉和暖风机。局部加热能力比较好的，整体加热能力都比较一般，比如说小太阳。
③噪音/异味
电暖器的噪音，其实主要来源于风扇，换言之，暖风机的噪音要比其它电暖器的更大。至于异味，往往来自于电热油汀里的导热油。
2. 安全性
我们选择电暖器的时候，更应该关注电暖器的安全性，尤其是防烫伤、防漏电、防起火。因此，我们应该关注电暖器有没有防烫设计、过热保护以及倾倒断电等安全保护功能。
3. 使用成本
电暖器的使用成本，涉及的方面无非就是维护、维修以及耗电量的多少。耗电量上，其实各类电暖器都不会低，基本能够达到2000W以上，所以都差不多。在使用寿命上，其实各类对流式电暖器都差不多，只要符合质量要求，故障率都不会太高。
三、选购建议
1. 目前大家关注度更高的是欧式快热炉和油汀，做了一次测评，数据如下：
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想要断电后留有余温——油汀式取暖器，耗电量会低一些。
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欧式快热炉和油汀式取暖器，都需要在密闭的空间内使用才能形成完整的热力循环。
如果室外温度低，室内密闭效果差，制暖效果会差很多。
3.取暖器表面禁止覆盖：
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4.用电方式：
目前家用插座多为10A，实际可承受最大功率为 2200W，超过 2200W 的取暖器通常需要 16A 插头，在购买时要注意。
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大宇DWH-BM07
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编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
关于1972年歪脖子教皇珍藏那段尘封的往事
1972年对于法国教皇新堡产区来说是一个难得的好年份，冬季温和，七月降雨充沛，八月和九月又很凉爽，让产区内的葡萄浓缩集中，单宁出色，颜色也很鲜艳
1972年对于Brotte家族最好的葡萄藤所孕育出来的歌海娜酿酒葡萄来说更是天之恩赐，出色的酸度和集中度，更让她潜力无穷
收获的喜悦也让Jean-Pierre Brotte非常开心，而他那颗法国人特有的浪漫之心也在此时绽放，这一年他和妻子相爱相知已经10年, 二人爱的结晶 Laurent Brotte已有8岁整。距离世界第一瓶歪脖子也已经过去了20周年，Jean-Pierre Brotte希望，有一件珍贵的酒款可以记录这一个时刻，传承那份浪漫于柔情
所以，手工采收，带梗发酵，用最传统的教皇新堡酿酒工艺，他酿制了两桶好酒，Jean-Pierre Brotte请来了所有可以请到的朋友，庄园里张灯结彩，玫瑰花铺满庭院，他的妻子依然美丽，依然贤淑，Jean-Pierre Brotte和她双手紧扣，与每一个到场的客人寒暄、交谈，欢声笑语鸟语花香
两桶美酒被摆放在最醒目的位置，昭告着那永恒不变的主题—为爱珍藏
十年风雨历经沧桑，Jean-Pierre Brotte夫妇依旧坚守爱情，更像初见时一样彼此爱慕，都说法国男人浪漫却多情，但真正的法国男，只对他的妻子浪漫，却从不多情
爱的见证并不是天涯海角，更不是激情澎湃，爱的见证就是两人携手走来，相互扶持，相敬如宾，岁月静好，爱却永恒
盛大的典礼在小提琴师宛转悠扬的乐曲中正式开始
Jean-Pierre Brotte夫妇和在场的所有人一同见证了两桶美酒被放入了酒窖的最深处，爱有时很像这两桶美酒，经受岁月的洗礼而洗净芳华，经过多年的陈酿而初心不改，更要经受的住时间的考验而始终如一
人们微笑着注视着他们的身影，此时此刻每一个客人眼中饱含祝福，他们所见证的就是一份平淡却浪漫的爱，而这份爱却拥有了一个很好的载体，那就是这两桶美酒
或许10年后，20年后开启美酒时，我们依旧可以品尝出爱的味道，所以这些也就足够了
狂欢开始Jean-Pierre Brotte和他的夫人拿出了美酒和大家共庆，他们双手紧紧的扣在一起跳舞狂欢，跳了一支又一支
一场盛大的纪念日在无数来宾的祝福中渐渐落下了帷幕，甚至几十年后，教皇新堡的居民提及此事还是那么津津乐道，意犹未尽
弹指一挥间，47年转瞬而过，岁月留下一抹爱的见证，却把他们尘封在其中
岁月静好，爱才永恒，Jean-Pierre Brotte夫妇始终没舍得打开他们那份爱的见证，因为他们希望他们的爱就像这两桶美酒一样，被爱呵护，为爱珍藏
2019年，Jean-Pierre Brotte的儿子成为新的波特庄主，在酒窖的最深处找到了这两桶美酒
经历了岁月的冲刷，两桶美酒静静的放在那里等待着新的绽放，为爱珍藏主题不变，但也许她们会迎来新的故事
毕竟陈放了这么多年
Laurent Brotte不敢想象她的味道，虽然最好的歌海娜和西拉给了他很多信心，但他还是谨慎的醒酒4个小时
轻轻的品了一口
浓郁的口感，无花果干、烟草和多种坚果的风味就这么直接，轰爆了他的口腔，天知道这接近50年来这两桶酒都经历了什么，因为他的下一个味道居然是新鲜的水果香，也许葡萄酒的有趣就在这里，每时每刻味道不同
Laurent Brotte很陶醉，因为作为一个每天酿酒品酒的酒庄庄主，他居然被这酒征服了，爱的味道也许就该如此
顺理成章的Laurent拿出了酒庄最好的复古瓶，他要灌了几百瓶出来
事间的事情就是那么凑巧，波特家族和深圳的宝星行是合作伙伴，经常往来，宝星行老板更是爱酒之人，双方的关系自然非常不错，美酒被发现的第五天，宝星行老板到访波特酒庄，Laurent便献宝般的从橡木桶直接取出了美酒，招待客人，所以宝星行老板算是首品了
那么，自然那带有樱桃、无花果干、松露和丁香的风味，以及橙皮、皮革和烟熏味老酒也征服了宝星行老板挑剔的味蕾
“我们就想要100瓶，我们对这份爱的见证更感兴趣”宝星行的黄总其实是被故事感动到了
“好吧，爱是无价的，爱也是值得分享，那就100瓶吧” Laurent Brotte骨子里也是个浪漫的法国人，他更希望有人来分享这份爱的见证
这瓶爱的见证1972年歪脖子教皇珍藏被带回了中国，深圳宝星行开了几瓶给最好的朋友一起品尝，47年的橡木桶陈酿啊，你能想象它的味道吗？
爱无国界，爱却相同，经历岁月，磨砺前行
收藏这瓶酒的意义简约却不简单，为爱珍藏更是永恒的主题
出色的酸度和集中度给了她更多的储存潜力，也许是50年也许是100年，也许久远，但是谁知道呢
只是如果有一天，我们或我们的父母在金婚纪念日时拿出这瓶1972年歪脖子教皇珍藏，举杯共饮，难道那不是我们或我们父母爱的见证吗？每一瓶1972年歪脖子教皇珍藏拥有了她全新的意义，也拥有了属于我们的意义
为爱珍藏，为爱见证，也为爱干杯
画风再次突变，我们要介绍这瓶酒了
LA FIOLE VINTAGE 1972 COLLECTION
歪脖子复古瓶
收藏级奢华高端
AOC Chateauneuf-du-Pape
葡萄品种: 歌海娜 ，西拉 ，年份：1972
产量: 3500 升/ 公顷
瓶数：300 瓶
1972年是教皇新堡非常经典的年份，该年份的葡萄酒十分出色。该年份冬季温和，七月降水丰沛，八月和九月凉爽，带来良好的酸度和较低的酒精度。该年份葡萄酒浓缩集中，单宁出色，颜色鲜艳。
由于出色的酸度和集中度，1972年份的陈年潜力出众。
手工采收，带梗发酵，传统的教皇新堡酿酒工艺。在大橡木桶中一直熟成到2019年。
体现了教皇新堡最为极致的精细和回味长度。
带橙色边缘的宝石红色。
带有酒渍樱桃、无花果干、松露和丁香的风味，以及橙皮、皮革和烟熏味。
复杂而浓郁的口感，无花果干、烟草和多种坚果的风味。
这款老年份教皇新堡的新鲜果味让人吃惊。
单宁极为细致，回味无穷
侍酒温度17°C，醒酒4小时。适合搭配高端牛排、烤鸡、多种家禽和炖肉、鹅肝和山羊奶酪等
惊艳时光-1972年教皇新堡，经过了47年岁月的洗礼，时光赋予了这款酒优雅的口感，酸度美丽单宁细腻紧实，矿物质感脱颖而出，红樱桃的香气伴随着黑色的醋栗的芬芳，松露，皮革肉桂的香气萦绕在舌尖，薰衣草香草的香气延绵不绝，咸鲜的口感衬托出酒体的清爽，纯粹，余味悠长平衡，矿物感贯穿始终。醒了4个小时却依旧不断在变化，仿佛要跟人们诉说它这47年的经历，复杂多变，惊艳万分#1972教皇新堡
1972年对于法国教皇新堡产区来说是一个难得的好年份，冬季温和，七月降雨充沛，八月和九月又很凉爽，让产区内的葡萄浓缩集中，单宁出色，颜色也很鲜艳
1972年对于Brotte家族最好的葡萄藤所孕育出来的歌海娜酿酒葡萄来说更是天之恩赐，出色的酸度和集中度，更让她潜力无穷
收获的喜悦也让Jean-Pierre Brotte非常开心，而他那颗法国人特有的浪漫之心也在此时绽放，这一年他和妻子相爱相知已经10年, 二人爱的结晶 Laurent Brotte已有8岁整。距离世界第一瓶歪脖子也已经过去了20周年，Jean-Pierre Brotte希望，有一件珍贵的酒款可以记录这一个时刻，传承那份浪漫于柔情
所以，手工采收，带梗发酵，用最传统的教皇新堡酿酒工艺，他酿制了两桶好酒，Jean-Pierre Brotte请来了所有可以请到的朋友，庄园里张灯结彩，玫瑰花铺满庭院，他的妻子依然美丽，依然贤淑，Jean-Pierre Brotte和她双手紧扣，与每一个到场的客人寒暄、交谈，欢声笑语鸟语花香
两桶美酒被摆放在最醒目的位置，昭告着那永恒不变的主题—为爱珍藏
十年风雨历经沧桑，Jean-Pierre Brotte夫妇依旧坚守爱情，更像初见时一样彼此爱慕，都说法国男人浪漫却多情，但真正的法国男，只对他的妻子浪漫，却从不多情
爱的见证并不是天涯海角，更不是激情澎湃，爱的见证就是两人携手走来，相互扶持，相敬如宾，岁月静好，爱却永恒
盛大的典礼在小提琴师宛转悠扬的乐曲中正式开始
Jean-Pierre Brotte夫妇和在场的所有人一同见证了两桶美酒被放入了酒窖的最深处，爱有时很像这两桶美酒，经受岁月的洗礼而洗净芳华，经过多年的陈酿而初心不改，更要经受的住时间的考验而始终如一
人们微笑着注视着他们的身影，此时此刻每一个客人眼中饱含祝福，他们所见证的就是一份平淡却浪漫的爱，而这份爱却拥有了一个很好的载体，那就是这两桶美酒
或许10年后，20年后开启美酒时，我们依旧可以品尝出爱的味道，所以这些也就足够了
狂欢开始Jean-Pierre Brotte和他的夫人拿出了美酒和大家共庆，他们双手紧紧的扣在一起跳舞狂欢，跳了一支又一支
一场盛大的纪念日在无数来宾的祝福中渐渐落下了帷幕，甚至几十年后，教皇新堡的居民提及此事还是那么津津乐道，意犹未尽
弹指一挥间，47年转瞬而过，岁月留下一抹爱的见证，却把他们尘封在其中
岁月静好，爱才永恒，Jean-Pierre Brotte夫妇始终没舍得打开他们那份爱的见证，因为他们希望他们的爱就像这两桶美酒一样，被爱呵护，为爱珍藏
2019年，Jean-Pierre Brotte的儿子成为新的波特庄主，在酒窖的最深处找到了这两桶美酒
经历了岁月的冲刷，两桶美酒静静的放在那里等待着新的绽放，为爱珍藏主题不变，但也许她们会迎来新的故事
毕竟陈放了这么多年
Laurent Brotte不敢想象她的味道，虽然最好的歌海娜和西拉给了他很多信心，但他还是谨慎的醒酒4个小时
轻轻的品了一口
浓郁的口感，无花果干、烟草和多种坚果的风味就这么直接，轰爆了他的口腔，天知道这接近50年来这两桶酒都经历了什么，因为他的下一个味道居然是新鲜的水果香，也许葡萄酒的有趣就在这里，每时每刻味道不同
Laurent Brotte很陶醉，因为作为一个每天酿酒品酒的酒庄庄主，他居然被这酒征服了，爱的味道也许就该如此
顺理成章的Laurent拿出了酒庄最好的复古瓶，他要灌了几百瓶出来
事间的事情就是那么凑巧，波特家族和深圳的宝星行是合作伙伴，经常往来，宝星行老板更是爱酒之人，双方的关系自然非常不错，美酒被发现的第五天，宝星行老板到访波特酒庄，Laurent便献宝般的从橡木桶直接取出了美酒，招待客人，所以宝星行老板算是首品了
那么，自然那带有樱桃、无花果干、松露和丁香的风味，以及橙皮、皮革和烟熏味老酒也征服了宝星行老板挑剔的味蕾
“我们就想要100瓶，我们对这份爱的见证更感兴趣”宝星行的黄总其实是被故事感动到了
“好吧，爱是无价的，爱也是值得分享，那就100瓶吧” Laurent Brotte骨子里也是个浪漫的法国人，他更希望有人来分享这份爱的见证
这瓶爱的见证1972年歪脖子教皇珍藏被带回了中国，深圳宝星行开了几瓶给最好的朋友一起品尝，47年的橡木桶陈酿啊，你能想象它的味道吗？
爱无国界，爱却相同，经历岁月，磨砺前行
收藏这瓶酒的意义简约却不简单，为爱珍藏更是永恒的主题
出色的酸度和集中度给了她更多的储存潜力，也许是50年也许是100年，也许久远，但是谁知道呢
只是如果有一天，我们或我们的父母在金婚纪念日时拿出这瓶1972年歪脖子教皇珍藏，举杯共饮，难道那不是我们或我们父母爱的见证吗？每一瓶1972年歪脖子教皇珍藏拥有了她全新的意义，也拥有了属于我们的意义
为爱珍藏，为爱见证，也为爱干杯
画风再次突变，我们要介绍这瓶酒了
LA FIOLE VINTAGE 1972 COLLECTION
歪脖子复古瓶
收藏级奢华高端
AOC Chateauneuf-du-Pape
葡萄品种: 歌海娜 ，西拉 ，年份：1972
产量: 3500 升/ 公顷
瓶数：300 瓶
1972年是教皇新堡非常经典的年份，该年份的葡萄酒十分出色。该年份冬季温和，七月降水丰沛，八月和九月凉爽，带来良好的酸度和较低的酒精度。该年份葡萄酒浓缩集中，单宁出色，颜色鲜艳。
由于出色的酸度和集中度，1972年份的陈年潜力出众。
手工采收，带梗发酵，传统的教皇新堡酿酒工艺。在大橡木桶中一直熟成到2019年。
体现了教皇新堡最为极致的精细和回味长度。
带橙色边缘的宝石红色。
带有酒渍樱桃、无花果干、松露和丁香的风味，以及橙皮、皮革和烟熏味。
复杂而浓郁的口感，无花果干、烟草和多种坚果的风味。
这款老年份教皇新堡的新鲜果味让人吃惊。
单宁极为细致，回味无穷
侍酒温度17°C，醒酒4小时。适合搭配高端牛排、烤鸡、多种家禽和炖肉、鹅肝和山羊奶酪等
惊艳时光-1972年教皇新堡，经过了47年岁月的洗礼，时光赋予了这款酒优雅的口感，酸度美丽单宁细腻紧实，矿物质感脱颖而出，红樱桃的香气伴随着黑色的醋栗的芬芳，松露，皮革肉桂的香气萦绕在舌尖，薰衣草香草的香气延绵不绝，咸鲜的口感衬托出酒体的清爽，纯粹，余味悠长平衡，矿物感贯穿始终。醒了4个小时却依旧不断在变化，仿佛要跟人们诉说它这47年的经历，复杂多变，惊艳万分#1972教皇新堡
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