笔阵图（卫夫人）
夫三端之妙，莫先乎用笔；六艺之奥，莫重乎银钩。昔秦丞相斯见周穆王书，七日兴叹，患其无骨；蔡尚书邕入鸿都观碣，十旬不返，嗟其出群。故知达其源者少，闇于理者多。近代以来，殊不师古，而缘情弃道，才记姓名，或学不该赡，闻见又寡，致使成功不就，虚费精神。自非通灵感物，不可与谈斯道矣！今删李斯《笔妙》，更加润色，总七条，并作其形容，列事如左，贻诸子孙，永为模范，庶将来君子，时复览焉。
笔要取崇山绝仞中兔毫，八九月收之，其笔头长一寸，管长五寸，锋齐腰强者。其砚取煎涸新石，润涩相兼，浮津耀墨者。其墨取庐山之松烟，代郡之鹿角胶，十年以上，强如石者为之。纸取东阳鱼卵，虚柔滑净者。凡学书字，先学执笔，若真书，去笔头二寸一分，若行草书，去笔头三寸一分，执之。下笔点画波撇屈曲，皆须尽一身之力而送之。初学先大书，不得从小。善鉴者不写，善写者不鉴。善笔力者多骨，不善笔力者多肉；多骨微肉者谓之“筋书”，多肉微骨者谓之“墨猪”；多力丰筋者圣，无力无筋者病。一一从其消息而用之。
一“横”如千里阵云，隐隐然其实有形。
、“点”如高峰坠石，磕磕然实如崩也。
丿“撇”如陆断犀象。
乙“折”如百钧弩发。
∣ “竖”如万岁枯藤。
㇏ “捺”如崩浪雷奔。
勹“横折钩”如劲弩筋节。
右七条笔阵出入斩斫图。执笔有七种。有心急而执笔缓者，有心缓而执笔急者。若执笔近而不能紧者，心手不齐，意后笔前者败；若执笔远而急，意前笔后者胜。又有六种用笔：结构圆奋如篆法，飘风洒落如章草，凶险可畏如八分，窈窕出入如飞白，耿介特立如鹤头，郁拔纵横如古隶。然心存委曲，每为一字，各象其形，斯造妙矣。
永和四年，上虞制记。
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注释译文
词句注释
1、三端：在古代文化中指文士的笔端、武士的锋端、辩士的舌端。
银钩：本指书法中的“钩”这种基本笔画，因优美的笔画能表达出婉媚有力，故谓之“银钩”。在本文中指代书法艺术本身，即古代“六艺”中之“书”也。
2、周穆王：西周国王，昭王之子，姓姬名满。
3、鸿都：东汉时的皇家藏书之所。
碣：石碑圆顶者谓之碣，此特指碑碣文字。
十旬：指一百天。
4、达：通达。
达其源：通达文字产生发展的源流。
暗于理：不懂书法的道理。
5、殊：此作副词，有竟然之意。
师古：即师法于古人。
缘情：抒发感情，此理解为凭兴趣。
弃道：背弃书道。
该赡：渊博丰赡，此“该”通于“赅”。
6、通灵感物：指通于神灵，并且能感化他物。
7、更加润色：再加以修饰文字以使其具有光彩。
总：概括、归纳或谓总结。
列事：指陈述事情。
贻：遗留。
庶：希望、但愿。
8、崇山绝仞：指高山最高的地方。
锋齐：锋毫要齐。
腰强：“腰”指笔毫的中部，此即谓笔毫中部要有强 度、有弹力。
9、煎涸：通翦涸，指浅黑干涸。
润涩：此为一对反义词，即指润滑和不润滑。
浮津耀墨：浮耀墨汁的光泽。
10、鹿角胶：由鹿角熬制成的胶。
11、东阳鱼卵：一种产于东阳的鱼卵纸，东阳在今天安徽省天长县。
12、真书：魏晋之后对正体的一种称呼，也称作楷书。
行草书：又称草行，一种比较流动而近于草书的书体。
13、点画：文字点与横竖笔画的总称。
波撇：指磔和掠，即捺和撇。
屈曲：弯曲、曲折。
14、大书：写大的字。
从小：指写小字。
15、鉴：鉴别、鉴赏。
16、筋书：瘦劲有力的书
墨猪：笔画肥而无力的书。
圣：超凡、卓越。
17、消息：奥妙、真谛。
18、笔阵：将书法比喻为作战行阵。
执笔急：指执笔松。
19、执笔近：指执笔处离笔毫近。执笔近不能很好的运腕行笔，执笔不紧，运笔则无力。
20、结构圆备：指字的点画安排和形势布置完备。
篆法：此为大小篆的总称。
21、飘扬洒落：指章草自由奔放洒脱的笔势。
22、八分：东汉后期的准隶书书体，传自王次仲始，尽其笔势，舒展波撇，其势凶险可畏。
23、飞白：相传为蔡邕所创之体，此之“窃窕出入”喻其笔势在那丝丝露白处的入与出，显得娴静优美。
24、耿介：指高耸突兀貌。
25、古隶：指西汉至东汉前期通行的隶书，尚带有篆书意味，无明显的波挑，无篆书的圆润之态，其笔画尤
显纵横，粗壮朴拙而厚实。
26、心存委曲：谓作书前思考要透彻详细。
27、永和四年，上虞 制记：此二句为作者写作之
行款，永和即东晋穆帝之年号，上虞在今天浙江上虞县之西。
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白话译文
古代三端的妙用，没有先于用笔的；而六艺的奥妙，没有重于书法的。昔日秦丞相李斯见到周穆王的书法，感叹了七天之久，不满意他的书法缺乏笔力。蔡邕到鸿都观看碑碣，一百天了还不忍返回，不停的称赞那些超群出众的碑碣，所以知道通达书之源流的少，不懂得书法道理的多。近代以来竟而不师法古人，只凭兴趣背离书道，只记得姓名，有的学识并不渊博丰赡，见识又少，致使没有成就，空费了精神。于是，不是通于神灵，能感化他人的人，便不足以与其谈论此道。现今删改李斯的《笔妙》，再加以修饰的文字使其完整，总括起来有七条，并且予以说明，把对其所作的形容列在左边，遗留于子孙，永为楷模，希望将来的学书者，能有时间看看。
笔毫要取那高山绝壁中的兔毛，八九月间猎取，笔头要一寸，管长要五寸，锋毫要齐整，锋腰要有强度。砚台要选用浅黑干涸的新石，润滑与滞涩兼顾，能浮耀墨汁的光泽。至于墨要取庐山的松烟、代郡的鹿角胶，要十年以上，强硬如石的作为制造的原料。纸则要取东阳鱼卵纸，柔软滑净的。大凡学写字，先要学执笔之法，如果作真书，要执去笔头二寸一分处；如果是行草，要执去笔头三寸一分处。下笔点画波撇曲折，都要尽一身之力行笔。初学书者先学大字，不得从小字开始。善于鉴赏的不善于写，善于写的不善于鉴赏。善用笔力者多骨，不善笔力者多肉。多骨少肉者叫它“筋书”，多肉少骨的叫它“墨猪”，多力丰筋的是可取之法，无力无筋的为错误之法。要一一从其间吸取奥妙、体会真谛，并且合理地运用它。
横画，如同千里阵云，隐隐于天空，看似无形，实则有形。
点画，像高山坠石，磕然有声，如山裂石崩之响。
撇画：如利剑斩断犀牛角与象牙一样有力。
折画，如百钧之力发弩，强劲有力。
竖画，像万年枯藤一样苍劲雄强。
捺画，如崩浪奔雷，气势非凡。
横折钩，像强劲的弩，坚挺的竹。
右边是七条笔阵出入斩斫图。执笔有七种情形。有时候心情紧急而执笔却不紧，有时心情宽松执笔却很紧。如果执笔离笔头近而又不紧，意在笔先就会成功。于是又有六种用笔之法：
结构字体、布置形势完备的如篆法；
笔势飘逸洒脱而又自由奔放的有如章草；
波撇凶险可畏如八分书；
那笔法出入娴静优雅的好比作飞白书；
笔画高耸挺立如鹤头书；
纵横沉凝遒劲的如古隶。
然而还要用心思考，考虑详尽，再作一字，各象其形，这样才有可能臻于妙境，书道也只有在这时才算穷尽。岁在永和四年，上虞 制图并撰文。
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作者简介
卫铄（272年—349年），东晋女书法家，传为王右军（王羲之）之师。名铄，字茂漪，河东安邑（今山西夏县）人。汝阴太守李矩妻，卫恒从女，世称卫夫人。工书，楷书尤善，师钟繇，妙传其法。王羲之少时，曾从她学书。《笔阵图》一篇，旧题卫夫人撰，后众说纷纭，或疑为王羲之撰，或疑为六朝人伪托。因流传很广，此姑存其旧，仍列卫夫人后，参见王羲之《题卫夫人（笔阵图）后》。
家学渊源（北派之祖卫瓘侄女、卫桓从的妹妹），有名当代。《书法要录》说她得笔法于钟繇，熔钟、卫之法于一炉。所着《笔阵图》中云：“横”如千里之阵云、“点”似高山之坠石、“撇”如陆断犀象之角、“竖”如万岁枯藤、“捺”如崩浪奔雷、“努”如百钧弩发、“钩”如劲弩筋节。有《名姬帖》、《卫氏和南帖》传世。其字形已由钟繇的扁方变为长方形，几条清秀平和，娴雅婉丽，去隶已远，说明当时楷书已经成熟而普遍。《书评》称之为“如插花少女，低昂美容；又如美女登台，仙娥弄影，红莲映水，碧海浮霞。”
卫铄认为，书法品位就高在“多力丰筋”，即筋劲，力强。多“肉”则是下品，是“墨猪”，臃肿无神气。魏晋人讲“风骨”，讲“清奇险峻”，所以以“瘦硬”为美。后代人或崇尚“丰腴”，或崇尚“肥劲”，对“筋”、“骨”、“肉”也就有了不同的理解。但“书必有神、气、骨、肉、血，五者缺一，不能成书”（苏轼《东坡题跋》卷上）则是历代书家的共识。卫铄的贡献就在于她把“筋”、“骨”、“肉”之说引入书论，使之成为书法审美范畴，为后世的创作和欣赏开辟了新的思路。 https://t.cn/R2WxdDX
夫三端之妙，莫先乎用笔；六艺之奥，莫重乎银钩。昔秦丞相斯见周穆王书，七日兴叹，患其无骨；蔡尚书邕入鸿都观碣，十旬不返，嗟其出群。故知达其源者少，闇于理者多。近代以来，殊不师古，而缘情弃道，才记姓名，或学不该赡，闻见又寡，致使成功不就，虚费精神。自非通灵感物，不可与谈斯道矣！今删李斯《笔妙》，更加润色，总七条，并作其形容，列事如左，贻诸子孙，永为模范，庶将来君子，时复览焉。
笔要取崇山绝仞中兔毫，八九月收之，其笔头长一寸，管长五寸，锋齐腰强者。其砚取煎涸新石，润涩相兼，浮津耀墨者。其墨取庐山之松烟，代郡之鹿角胶，十年以上，强如石者为之。纸取东阳鱼卵，虚柔滑净者。凡学书字，先学执笔，若真书，去笔头二寸一分，若行草书，去笔头三寸一分，执之。下笔点画波撇屈曲，皆须尽一身之力而送之。初学先大书，不得从小。善鉴者不写，善写者不鉴。善笔力者多骨，不善笔力者多肉；多骨微肉者谓之“筋书”，多肉微骨者谓之“墨猪”；多力丰筋者圣，无力无筋者病。一一从其消息而用之。
一“横”如千里阵云，隐隐然其实有形。
、“点”如高峰坠石，磕磕然实如崩也。
丿“撇”如陆断犀象。
乙“折”如百钧弩发。
∣ “竖”如万岁枯藤。
㇏ “捺”如崩浪雷奔。
勹“横折钩”如劲弩筋节。
右七条笔阵出入斩斫图。执笔有七种。有心急而执笔缓者，有心缓而执笔急者。若执笔近而不能紧者，心手不齐，意后笔前者败；若执笔远而急，意前笔后者胜。又有六种用笔：结构圆奋如篆法，飘风洒落如章草，凶险可畏如八分，窈窕出入如飞白，耿介特立如鹤头，郁拔纵横如古隶。然心存委曲，每为一字，各象其形，斯造妙矣。
永和四年，上虞制记。
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注释译文
词句注释
1、三端：在古代文化中指文士的笔端、武士的锋端、辩士的舌端。
银钩：本指书法中的“钩”这种基本笔画，因优美的笔画能表达出婉媚有力，故谓之“银钩”。在本文中指代书法艺术本身，即古代“六艺”中之“书”也。
2、周穆王：西周国王，昭王之子，姓姬名满。
3、鸿都：东汉时的皇家藏书之所。
碣：石碑圆顶者谓之碣，此特指碑碣文字。
十旬：指一百天。
4、达：通达。
达其源：通达文字产生发展的源流。
暗于理：不懂书法的道理。
5、殊：此作副词，有竟然之意。
师古：即师法于古人。
缘情：抒发感情，此理解为凭兴趣。
弃道：背弃书道。
该赡：渊博丰赡，此“该”通于“赅”。
6、通灵感物：指通于神灵，并且能感化他物。
7、更加润色：再加以修饰文字以使其具有光彩。
总：概括、归纳或谓总结。
列事：指陈述事情。
贻：遗留。
庶：希望、但愿。
8、崇山绝仞：指高山最高的地方。
锋齐：锋毫要齐。
腰强：“腰”指笔毫的中部，此即谓笔毫中部要有强 度、有弹力。
9、煎涸：通翦涸，指浅黑干涸。
润涩：此为一对反义词，即指润滑和不润滑。
浮津耀墨：浮耀墨汁的光泽。
10、鹿角胶：由鹿角熬制成的胶。
11、东阳鱼卵：一种产于东阳的鱼卵纸，东阳在今天安徽省天长县。
12、真书：魏晋之后对正体的一种称呼，也称作楷书。
行草书：又称草行，一种比较流动而近于草书的书体。
13、点画：文字点与横竖笔画的总称。
波撇：指磔和掠，即捺和撇。
屈曲：弯曲、曲折。
14、大书：写大的字。
从小：指写小字。
15、鉴：鉴别、鉴赏。
16、筋书：瘦劲有力的书
墨猪：笔画肥而无力的书。
圣：超凡、卓越。
17、消息：奥妙、真谛。
18、笔阵：将书法比喻为作战行阵。
执笔急：指执笔松。
19、执笔近：指执笔处离笔毫近。执笔近不能很好的运腕行笔，执笔不紧，运笔则无力。
20、结构圆备：指字的点画安排和形势布置完备。
篆法：此为大小篆的总称。
21、飘扬洒落：指章草自由奔放洒脱的笔势。
22、八分：东汉后期的准隶书书体，传自王次仲始，尽其笔势，舒展波撇，其势凶险可畏。
23、飞白：相传为蔡邕所创之体，此之“窃窕出入”喻其笔势在那丝丝露白处的入与出，显得娴静优美。
24、耿介：指高耸突兀貌。
25、古隶：指西汉至东汉前期通行的隶书，尚带有篆书意味，无明显的波挑，无篆书的圆润之态，其笔画尤
显纵横，粗壮朴拙而厚实。
26、心存委曲：谓作书前思考要透彻详细。
27、永和四年，上虞 制记：此二句为作者写作之
行款，永和即东晋穆帝之年号，上虞在今天浙江上虞县之西。
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古代三端的妙用，没有先于用笔的；而六艺的奥妙，没有重于书法的。昔日秦丞相李斯见到周穆王的书法，感叹了七天之久，不满意他的书法缺乏笔力。蔡邕到鸿都观看碑碣，一百天了还不忍返回，不停的称赞那些超群出众的碑碣，所以知道通达书之源流的少，不懂得书法道理的多。近代以来竟而不师法古人，只凭兴趣背离书道，只记得姓名，有的学识并不渊博丰赡，见识又少，致使没有成就，空费了精神。于是，不是通于神灵，能感化他人的人，便不足以与其谈论此道。现今删改李斯的《笔妙》，再加以修饰的文字使其完整，总括起来有七条，并且予以说明，把对其所作的形容列在左边，遗留于子孙，永为楷模，希望将来的学书者，能有时间看看。
笔毫要取那高山绝壁中的兔毛，八九月间猎取，笔头要一寸，管长要五寸，锋毫要齐整，锋腰要有强度。砚台要选用浅黑干涸的新石，润滑与滞涩兼顾，能浮耀墨汁的光泽。至于墨要取庐山的松烟、代郡的鹿角胶，要十年以上，强硬如石的作为制造的原料。纸则要取东阳鱼卵纸，柔软滑净的。大凡学写字，先要学执笔之法，如果作真书，要执去笔头二寸一分处；如果是行草，要执去笔头三寸一分处。下笔点画波撇曲折，都要尽一身之力行笔。初学书者先学大字，不得从小字开始。善于鉴赏的不善于写，善于写的不善于鉴赏。善用笔力者多骨，不善笔力者多肉。多骨少肉者叫它“筋书”，多肉少骨的叫它“墨猪”，多力丰筋的是可取之法，无力无筋的为错误之法。要一一从其间吸取奥妙、体会真谛，并且合理地运用它。
横画，如同千里阵云，隐隐于天空，看似无形，实则有形。
点画，像高山坠石，磕然有声，如山裂石崩之响。
撇画：如利剑斩断犀牛角与象牙一样有力。
折画，如百钧之力发弩，强劲有力。
竖画，像万年枯藤一样苍劲雄强。
捺画，如崩浪奔雷，气势非凡。
横折钩，像强劲的弩，坚挺的竹。
右边是七条笔阵出入斩斫图。执笔有七种情形。有时候心情紧急而执笔却不紧，有时心情宽松执笔却很紧。如果执笔离笔头近而又不紧，意在笔先就会成功。于是又有六种用笔之法：
结构字体、布置形势完备的如篆法；
笔势飘逸洒脱而又自由奔放的有如章草；
波撇凶险可畏如八分书；
那笔法出入娴静优雅的好比作飞白书；
笔画高耸挺立如鹤头书；
纵横沉凝遒劲的如古隶。
然而还要用心思考，考虑详尽，再作一字，各象其形，这样才有可能臻于妙境，书道也只有在这时才算穷尽。岁在永和四年，上虞 制图并撰文。
展开全部
作者简介
卫铄（272年—349年），东晋女书法家，传为王右军（王羲之）之师。名铄，字茂漪，河东安邑（今山西夏县）人。汝阴太守李矩妻，卫恒从女，世称卫夫人。工书，楷书尤善，师钟繇，妙传其法。王羲之少时，曾从她学书。《笔阵图》一篇，旧题卫夫人撰，后众说纷纭，或疑为王羲之撰，或疑为六朝人伪托。因流传很广，此姑存其旧，仍列卫夫人后，参见王羲之《题卫夫人（笔阵图）后》。
家学渊源（北派之祖卫瓘侄女、卫桓从的妹妹），有名当代。《书法要录》说她得笔法于钟繇，熔钟、卫之法于一炉。所着《笔阵图》中云：“横”如千里之阵云、“点”似高山之坠石、“撇”如陆断犀象之角、“竖”如万岁枯藤、“捺”如崩浪奔雷、“努”如百钧弩发、“钩”如劲弩筋节。有《名姬帖》、《卫氏和南帖》传世。其字形已由钟繇的扁方变为长方形，几条清秀平和，娴雅婉丽，去隶已远，说明当时楷书已经成熟而普遍。《书评》称之为“如插花少女，低昂美容；又如美女登台，仙娥弄影，红莲映水，碧海浮霞。”
卫铄认为，书法品位就高在“多力丰筋”，即筋劲，力强。多“肉”则是下品，是“墨猪”，臃肿无神气。魏晋人讲“风骨”，讲“清奇险峻”，所以以“瘦硬”为美。后代人或崇尚“丰腴”，或崇尚“肥劲”，对“筋”、“骨”、“肉”也就有了不同的理解。但“书必有神、气、骨、肉、血，五者缺一，不能成书”（苏轼《东坡题跋》卷上）则是历代书家的共识。卫铄的贡献就在于她把“筋”、“骨”、“肉”之说引入书论，使之成为书法审美范畴，为后世的创作和欣赏开辟了新的思路。 https://t.cn/R2WxdDX
#扬州史话# 【清代诗人吴锡麒咏铁佛寺词】
《汉宫春·铁佛寺是五代杨行密故宅》
匝地蘩珠，叹禅关闭久，屐齿经稀。
敲门有人访古，极目斜晖。
瞿昙老去，剩袈裟、壤色都非。
前代恨、难消战血，几痕碧到杨丝。
何论沙虫猿鹤，付西风劫火，一片灰飞。
山河欲寻故影，明月来迟。
淮流远咽，绕谁家、秋水渔矶。
剩树外、纷纷鸦阵，黑云万帐高低（《五代史》：「行密收孙儒兵数千，以皂衣蒙甲，号黑云都。」）。
吴锡麒（1746-1818），字圣征，号谷人，钱塘（今浙江杭州）人。清乾隆四十年（1775）进士，授翰林院编修，官国子监祭酒。曾主讲扬州等地书院。工诗，与厉鹗、严遂成、王又曾、钱载、袁枚合称“浙西六家”。亦工骈文、散曲。有《有正味斋集》。
《汉宫春·铁佛寺是五代杨行密故宅》
匝地蘩珠，叹禅关闭久，屐齿经稀。
敲门有人访古，极目斜晖。
瞿昙老去，剩袈裟、壤色都非。
前代恨、难消战血，几痕碧到杨丝。
何论沙虫猿鹤，付西风劫火，一片灰飞。
山河欲寻故影，明月来迟。
淮流远咽，绕谁家、秋水渔矶。
剩树外、纷纷鸦阵，黑云万帐高低（《五代史》：「行密收孙儒兵数千，以皂衣蒙甲，号黑云都。」）。
吴锡麒（1746-1818），字圣征，号谷人，钱塘（今浙江杭州）人。清乾隆四十年（1775）进士，授翰林院编修，官国子监祭酒。曾主讲扬州等地书院。工诗，与厉鹗、严遂成、王又曾、钱载、袁枚合称“浙西六家”。亦工骈文、散曲。有《有正味斋集》。
半月板损伤 meniscus injury
半月板（meniscus）是膝关节内的新月状纤维软骨结构，内外侧各一。在横断面上看，内侧半月板较大，呈C 形；外侧半月板较小，近似O 形（图3-11-7），在冠状及矢状切面上看像三角形。在半月板外围10%～25%（国人20%～30%）的区域为有血管的区域，称为红区（red zone），红区组织与关节囊相连接。半月板内侧游离缘几乎没有血管分布，称为白区（white zone），其营养主要来自于关节液。在红区与白区之间为红白区（red-white zone）。内侧半月板较外侧半月板活动度小，直径更大，边缘更薄，当在股骨髁和胫骨平台间移动时更容易撕裂。外侧半月板小于内侧半月板，承受的外侧室的压应力大于内侧半月板承受的内侧室的压应力。在半月板不存在的情况下，股骨髁和胫骨平台直接接触，关节吻合不良，造成关节面的接触面积减小，关节面承受的压力增大而加速关节退变。
图3-11-7 膝关节半月板上面观
临床病例
患者男性，24 岁，右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍1 个月。体格检查结果：股四头肌轻度萎缩，内侧关节间隙压痛，浮髌试验阴性，内侧Mcmurray 试验阳性，Lachman 试验和抽屉试验均阴性。
【问题1】结合患者上述病史，该患者最可能的诊断是什么？
患者青年男性，病史较短，右膝关节疼痛伴卡锁1 个月，有明确外伤史。根据患者临床表现、年龄以及外伤史，右膝关节疼痛伴卡锁。
思路1：膝关节外伤后损伤常见的疾病为半月板损伤、韧带的损伤、撕脱骨折等。半月板损伤常见于年轻患者，多有膝关节扭伤史。此外，盘状半月板也是易发因素。
知识点
半月板损伤的好发人群及病因
1.常见于年轻患者。
2.多有膝关节扭伤史。
3.盘状半月板也是易发因素。
半月板损伤主要临床表现以膝关节内外侧间隙疼痛为主，可伴有卡锁。膝关节受伤后随即出现疼痛，如果半月板损伤发生在红区则可能出现关节积血，而无血运区损伤则不会出现急性关节内积血，一般是第2 天出现肿胀，积液性质多为淡黄色透明关节液。急性期过后，关节肿胀可能不明显，关节功能恢复，但患者可能出现关节活动时疼痛、不适，或活动时关节间隙弹响感，如前角撕裂时在屈伸膝关节时可以感到膝眼处弹响感。有时在活动时可听到关节内响声，关节便不能活动，即发生关节卡锁。卡锁发生后反复轻微活动小腿，可以解除卡锁，解锁后关节又可恢复活动度。
知识点
半月板损伤的临床表现
1.膝关节内外侧间隙疼痛为主。
2.可伴有卡锁和弹响。
思路2：半月板损伤后多数患者可出现膝关节间隙压痛，根据压痛点部位可以大致判断出半月板损伤的部位。McMurray 试验（McMurray test）和Apley 试验是检查半月板损伤的最常用的试验。McMurray 试验：患者仰卧，患侧髋膝关节完全屈曲，检查者左手各指指腹位于关节间隙处作触诊，右手握住足后跟极度屈膝，然后将小腿极度外翻外旋或内翻内旋，在维持这种应力下将膝关节逐渐伸直，过程中若出现弹响或者疼痛为阳性，说明半月板病变。在关节完全屈曲位下触及关节间隙弹动，表示半月板后角损伤；关节伸到90°时发生弹动，表示体部损伤；在旋转位置下伸直至0°位出现弹动，提示半月板前角损伤。McMurray 试验阴性不能排除半月板撕裂，特别是位于游离缘的放射状撕裂可无弹动出现。研磨试验（Apley test）：此法用于检查髋关节强直患者的半月板。患者俯卧位，膝关节屈曲成90°，大腿前面紧贴在检查床上。检查者将小腿用力下压，并作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦。若外旋产生疼痛，提示内侧半月板损伤。蹲走试验（squat test）：患者完全蹲下，重复做几个蹲走的动作，并不时向内或向外。如果患者能很好地完成这些动作，则可以除外半月板后角损伤。
知识点
膝关节半月板损伤的典型体征
1.相应关节间隙压痛。
2.McMurray 和Apley test 是最常用的检查方法，通常阳性。
3.Squat test 用于检查半月板后角损伤。
【问题2】 此患者右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍，能否排除右膝半月板损伤？为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路1：影像学检查。
（1）X 线：对于半月板损伤提供的信息有限，半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄，但是对于盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。通过平片还可以排除其他疾病，如骨软骨损伤、关节内游离体、滑膜软骨瘤等，同时观察膝关节的退变情况，少数病程很长的患者，患侧关节间室退变明显较对侧严重。
知识点
半月板损伤的X 线检查
1.半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄。
2.盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。
3.通过平片还可以排除其他疾病。
（2）MRI：已成为目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查。有报道MRI 对半月板疾患的诊断准确率高达90%以上，所以对于半月板损伤，首选检查是MRI，其结果对于治疗方法的选择也具有重要的意义。半月板在MRI 上的异常信号分为3 度（图3-11-8，图3-11-9）：Ⅰ度表现为半月板内有散在点状高信号影，Ⅱ度表现为半月板内有线状高信号影，但没有累及到半月板边缘，Ⅲ度表现为线状高信号影贯穿半月板边缘。Ⅰ度和Ⅱ度说明半月板质量发生改变，结构是完整的，而Ⅲ度则代表半月板在结构上已丧失完整性，需要手术治疗。MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带、内外侧副韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
图3-11-8 半月板损伤分度示意图
知识点
半月板损伤MRI 检查
1.MRI 是目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查，诊断准确率高达90%以上。
2.根据MRI 可进行半月板撕裂的分度。
3.MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
本例患者MRI 显示右膝内侧半月板Ⅲ度撕裂，并成双后交叉影，考虑桶柄样撕裂。
图3-11-9 半月板损伤MRI分度
A.内侧半月板Ⅰ度损伤；B.外侧半月板Ⅱ度损伤；C.外侧半月板Ⅲ度损伤
思路2：关节镜检。关节镜检是诊断半月板损伤的金标准，可以发现一些MRI 不能显影的损伤，并且在明确诊断的同时可以进行相应的外科治疗（图3-11-10）。
图3-11-10 A.正常正常半月板；B.半月板桶柄样撕裂
本例患者经关节镜检查，证实内侧半月板桶柄样撕裂，并卡锁于髁间窝。结合问诊、查体及上述检查，患者确诊右膝内侧半月板损伤（Ⅲ度）。半月板损伤如何选择治疗方法？
半月板损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。一般来说，MRI 上显示Ⅰ、Ⅱ度半月板损伤采用非手术治疗，Ⅲ度半月板损伤则应根据患者的症状、体征半月板损伤的不同部位，以及有无合并损伤进行选择。
1.非手术治疗
非手术治疗的适应证主要有：①一个不全的半月板损伤或者小于5mm 的稳定的边缘撕裂伤并且没有合并任何其他损伤（如合并前交叉韧带损伤）；②稳定的纵形半月板撕裂：长度短于1cm 的纵形半月板裂伤被认为是稳定的；③中心游离缘≤3mm 的损伤。
非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。一般采用长腿石膏托或等长的膝关节支具进行制动，固定时间一般4～6 周。在此期间，患者在医师的指导下进行股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌和髋部的伸肌、屈肌、收肌和展肌等的等长运动，以保持肌肉的张力，一般可取得较好的疗效。如果经过非手术治疗后症状再次出现，就应该采用手术治疗。
知识点
半月板损伤的非手术治疗
半月板损伤的非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。
2.手术治疗
绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。目前半月板损伤的手术治疗可采用半月板撕裂部分切除术或者半月板缝合修复术。术中应使用探钩仔细检查半月板，以便发现隐匿的损伤，避免漏诊。半月板内侧2/3 没有血运，损伤后通常采用部分切除术修整成形术，即切除半月板的撕裂部分，取出切除的碎片，剩余部分修整为光滑的弧形，避免在锯齿状边缘出现进一步的撕裂。半月板外1/3 区域有血供，这个部位小的损伤常能自然愈合，大于15mm 的损伤则需手术治疗，通常选择半月板缝合修复术。半月板修复的理想指征：青年患者，急性半月板损伤，纵形撕裂（1～2cm 长的边缘损伤）。半月板缝合修复的方法有由内向外（inside-out）、由外向内（outside-in）和全内缝合（all-inside）3 种。半月板修复理想的材料现已有很多，目前运用最多的是一些可吸收材料。半月板修复术必须保证膝关节的稳定性，一旦出现不稳定现象，修复好的半月板可能再次破裂。故合并有韧带损伤时，应同时治疗恢复膝关节稳定性。
当半月板出现了完全不可修复的损伤时可以切除半月板，但是半月板的边缘应尽可能保留。半月板完全切除后短期效果较好，但是数年后就会出现股骨髁变平、关节间隙变窄和骨赘形成等骨性关节炎的表现。因此，在条件允许的情况下应该尽量保存半月板。
对于丧失了半月板，同时关节稳定，未发生骨性关节炎的患者，选用同种异体半月板移植和人工半月板置换术治疗可取得较好的临床效果。
知识点
半月板损伤的手术治疗
1.绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。
2.半月板损伤的手术治疗主要包括部分切除术和缝合修复术。
3.对半月板完全切除术应慎重。
【诊疗流程】
半月板（meniscus）是膝关节内的新月状纤维软骨结构，内外侧各一。在横断面上看，内侧半月板较大，呈C 形；外侧半月板较小，近似O 形（图3-11-7），在冠状及矢状切面上看像三角形。在半月板外围10%～25%（国人20%～30%）的区域为有血管的区域，称为红区（red zone），红区组织与关节囊相连接。半月板内侧游离缘几乎没有血管分布，称为白区（white zone），其营养主要来自于关节液。在红区与白区之间为红白区（red-white zone）。内侧半月板较外侧半月板活动度小，直径更大，边缘更薄，当在股骨髁和胫骨平台间移动时更容易撕裂。外侧半月板小于内侧半月板，承受的外侧室的压应力大于内侧半月板承受的内侧室的压应力。在半月板不存在的情况下，股骨髁和胫骨平台直接接触，关节吻合不良，造成关节面的接触面积减小，关节面承受的压力增大而加速关节退变。
图3-11-7 膝关节半月板上面观
临床病例
患者男性，24 岁，右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍1 个月。体格检查结果：股四头肌轻度萎缩，内侧关节间隙压痛，浮髌试验阴性，内侧Mcmurray 试验阳性，Lachman 试验和抽屉试验均阴性。
【问题1】结合患者上述病史，该患者最可能的诊断是什么？
患者青年男性，病史较短，右膝关节疼痛伴卡锁1 个月，有明确外伤史。根据患者临床表现、年龄以及外伤史，右膝关节疼痛伴卡锁。
思路1：膝关节外伤后损伤常见的疾病为半月板损伤、韧带的损伤、撕脱骨折等。半月板损伤常见于年轻患者，多有膝关节扭伤史。此外，盘状半月板也是易发因素。
知识点
半月板损伤的好发人群及病因
1.常见于年轻患者。
2.多有膝关节扭伤史。
3.盘状半月板也是易发因素。
半月板损伤主要临床表现以膝关节内外侧间隙疼痛为主，可伴有卡锁。膝关节受伤后随即出现疼痛，如果半月板损伤发生在红区则可能出现关节积血，而无血运区损伤则不会出现急性关节内积血，一般是第2 天出现肿胀，积液性质多为淡黄色透明关节液。急性期过后，关节肿胀可能不明显，关节功能恢复，但患者可能出现关节活动时疼痛、不适，或活动时关节间隙弹响感，如前角撕裂时在屈伸膝关节时可以感到膝眼处弹响感。有时在活动时可听到关节内响声，关节便不能活动，即发生关节卡锁。卡锁发生后反复轻微活动小腿，可以解除卡锁，解锁后关节又可恢复活动度。
知识点
半月板损伤的临床表现
1.膝关节内外侧间隙疼痛为主。
2.可伴有卡锁和弹响。
思路2：半月板损伤后多数患者可出现膝关节间隙压痛，根据压痛点部位可以大致判断出半月板损伤的部位。McMurray 试验（McMurray test）和Apley 试验是检查半月板损伤的最常用的试验。McMurray 试验：患者仰卧，患侧髋膝关节完全屈曲，检查者左手各指指腹位于关节间隙处作触诊，右手握住足后跟极度屈膝，然后将小腿极度外翻外旋或内翻内旋，在维持这种应力下将膝关节逐渐伸直，过程中若出现弹响或者疼痛为阳性，说明半月板病变。在关节完全屈曲位下触及关节间隙弹动，表示半月板后角损伤；关节伸到90°时发生弹动，表示体部损伤；在旋转位置下伸直至0°位出现弹动，提示半月板前角损伤。McMurray 试验阴性不能排除半月板撕裂，特别是位于游离缘的放射状撕裂可无弹动出现。研磨试验（Apley test）：此法用于检查髋关节强直患者的半月板。患者俯卧位，膝关节屈曲成90°，大腿前面紧贴在检查床上。检查者将小腿用力下压，并作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦。若外旋产生疼痛，提示内侧半月板损伤。蹲走试验（squat test）：患者完全蹲下，重复做几个蹲走的动作，并不时向内或向外。如果患者能很好地完成这些动作，则可以除外半月板后角损伤。
知识点
膝关节半月板损伤的典型体征
1.相应关节间隙压痛。
2.McMurray 和Apley test 是最常用的检查方法，通常阳性。
3.Squat test 用于检查半月板后角损伤。
【问题2】 此患者右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍，能否排除右膝半月板损伤？为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路1：影像学检查。
（1）X 线：对于半月板损伤提供的信息有限，半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄，但是对于盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。通过平片还可以排除其他疾病，如骨软骨损伤、关节内游离体、滑膜软骨瘤等，同时观察膝关节的退变情况，少数病程很长的患者，患侧关节间室退变明显较对侧严重。
知识点
半月板损伤的X 线检查
1.半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄。
2.盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。
3.通过平片还可以排除其他疾病。
（2）MRI：已成为目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查。有报道MRI 对半月板疾患的诊断准确率高达90%以上，所以对于半月板损伤，首选检查是MRI，其结果对于治疗方法的选择也具有重要的意义。半月板在MRI 上的异常信号分为3 度（图3-11-8，图3-11-9）：Ⅰ度表现为半月板内有散在点状高信号影，Ⅱ度表现为半月板内有线状高信号影，但没有累及到半月板边缘，Ⅲ度表现为线状高信号影贯穿半月板边缘。Ⅰ度和Ⅱ度说明半月板质量发生改变，结构是完整的，而Ⅲ度则代表半月板在结构上已丧失完整性，需要手术治疗。MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带、内外侧副韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
图3-11-8 半月板损伤分度示意图
知识点
半月板损伤MRI 检查
1.MRI 是目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查，诊断准确率高达90%以上。
2.根据MRI 可进行半月板撕裂的分度。
3.MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
本例患者MRI 显示右膝内侧半月板Ⅲ度撕裂，并成双后交叉影，考虑桶柄样撕裂。
图3-11-9 半月板损伤MRI分度
A.内侧半月板Ⅰ度损伤；B.外侧半月板Ⅱ度损伤；C.外侧半月板Ⅲ度损伤
思路2：关节镜检。关节镜检是诊断半月板损伤的金标准，可以发现一些MRI 不能显影的损伤，并且在明确诊断的同时可以进行相应的外科治疗（图3-11-10）。
图3-11-10 A.正常正常半月板；B.半月板桶柄样撕裂
本例患者经关节镜检查，证实内侧半月板桶柄样撕裂，并卡锁于髁间窝。结合问诊、查体及上述检查，患者确诊右膝内侧半月板损伤（Ⅲ度）。半月板损伤如何选择治疗方法？
半月板损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。一般来说，MRI 上显示Ⅰ、Ⅱ度半月板损伤采用非手术治疗，Ⅲ度半月板损伤则应根据患者的症状、体征半月板损伤的不同部位，以及有无合并损伤进行选择。
1.非手术治疗
非手术治疗的适应证主要有：①一个不全的半月板损伤或者小于5mm 的稳定的边缘撕裂伤并且没有合并任何其他损伤（如合并前交叉韧带损伤）；②稳定的纵形半月板撕裂：长度短于1cm 的纵形半月板裂伤被认为是稳定的；③中心游离缘≤3mm 的损伤。
非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。一般采用长腿石膏托或等长的膝关节支具进行制动，固定时间一般4～6 周。在此期间，患者在医师的指导下进行股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌和髋部的伸肌、屈肌、收肌和展肌等的等长运动，以保持肌肉的张力，一般可取得较好的疗效。如果经过非手术治疗后症状再次出现，就应该采用手术治疗。
知识点
半月板损伤的非手术治疗
半月板损伤的非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。
2.手术治疗
绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。目前半月板损伤的手术治疗可采用半月板撕裂部分切除术或者半月板缝合修复术。术中应使用探钩仔细检查半月板，以便发现隐匿的损伤，避免漏诊。半月板内侧2/3 没有血运，损伤后通常采用部分切除术修整成形术，即切除半月板的撕裂部分，取出切除的碎片，剩余部分修整为光滑的弧形，避免在锯齿状边缘出现进一步的撕裂。半月板外1/3 区域有血供，这个部位小的损伤常能自然愈合，大于15mm 的损伤则需手术治疗，通常选择半月板缝合修复术。半月板修复的理想指征：青年患者，急性半月板损伤，纵形撕裂（1～2cm 长的边缘损伤）。半月板缝合修复的方法有由内向外（inside-out）、由外向内（outside-in）和全内缝合（all-inside）3 种。半月板修复理想的材料现已有很多，目前运用最多的是一些可吸收材料。半月板修复术必须保证膝关节的稳定性，一旦出现不稳定现象，修复好的半月板可能再次破裂。故合并有韧带损伤时，应同时治疗恢复膝关节稳定性。
当半月板出现了完全不可修复的损伤时可以切除半月板，但是半月板的边缘应尽可能保留。半月板完全切除后短期效果较好，但是数年后就会出现股骨髁变平、关节间隙变窄和骨赘形成等骨性关节炎的表现。因此，在条件允许的情况下应该尽量保存半月板。
对于丧失了半月板，同时关节稳定，未发生骨性关节炎的患者，选用同种异体半月板移植和人工半月板置换术治疗可取得较好的临床效果。
知识点
半月板损伤的手术治疗
1.绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。
2.半月板损伤的手术治疗主要包括部分切除术和缝合修复术。
3.对半月板完全切除术应慎重。
【诊疗流程】
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